楊萍

摘 要：兇險性前置胎盤是婦產科重癥，多采用手術的方法進行治療，在這類手術中選擇麻醉方法時不能僅依靠手術部位和麻醉師經(jīng)驗，應充分了解患者的情況，做好局麻、全麻的雙重準備。術中更要時刻觀察患者生命指癥變化，當出現(xiàn)危重情況時，迅速處理，挽救患者生命安全。

關鍵字：兇險性前置胎盤，麻醉

Abstract： Obstetrics dangerous placenta previa is severe， the use of surgical methods of treatment， can not rely on the choice of anesthesia in this type of surgery， only the surgical site and anesthetists experience， the patient should be fully informed， good local anesthesia， anesthesia double preparation. Surgery should always observe the lives of patients and more disease refers to changes in critical situations when there is rapid processing， to save the lives and safety of the patient.

Keywords： dangerous placenta previa， anesthesia

1. 正文

兇險性前置胎盤定義為既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。這些情況均會給產婦及胎兒帶來極大的危害，因此在發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤時臨床終止妊娠方式幾乎均為剖宮產術，為了確保手術的成功，保證患者的生命安全，術前準備中不可或缺一位經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師。筆者通過對近5年文獻的研究并結合自己的臨床經(jīng)驗，將所得的體會總結如下：

1.1 全身麻醉為主：

全身麻醉簡稱全麻，是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內，產生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。多應用于心胸手術、神經(jīng)外科手術和腹部較大手術等。

陳淑萍[2]對兇險型前置胎盤伴有胎盤植入的患者選取先行腰硬聯(lián)合麻醉，待胎兒娩出后，再行全身麻醉誘導插管，機械通氣。麻醉誘導采用芬太尼3-5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg靜脈注射，氣管內插管。麻醉維持應用順式阿曲庫銨0.05mg/kg間斷靜注，丙泊酚3-5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1維持靜脈泵注。由于困難氣道是產婦全身麻醉死亡的首要原因，全身麻醉快速序貫誘導前應備好困難氣道用具如可視喉鏡。對于術前有大量出血的產婦，其直接采用全身麻醉，因為硬膜外麻醉和腰麻較易造成血流動力學不穩(wěn)定。這種情況下孕婦應采取頭高位、快速序貫誘導、壓迫環(huán)狀軟骨等預防反流誤吸的策略。剖宮產術中出現(xiàn)大出血的患者，常發(fā)生凝血功能異常，甚至彌散性血管內凝血（DIC）。原因包括凝血物質的大量丟失和消耗，大量庫血輸入凝血因子的降解、血小板丟失、游離鈣降低外，還與妊娠后期纖維蛋白原及其他凝血因子增多，血液偏向呈高凝狀態(tài)，纖維活性降低有誘發(fā)DIC 傾向，應及時補充新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原及冷沉淀等改善凝血功能。

劉朵朵等[3]通過對51例兇險型牽制胎盤病理進行特征分析，認為其麻醉方式宜選擇全身麻醉，并行頸內靜脈置管。

陳燕等[4]給予兇險型前置胎盤術中大出血患者行全身麻醉處理，患者入室已失血性休克，胎兒死亡，遂給予全麻插管。麻醉誘導藥：咪唑安定2mg、氯安酮100 mg、羅庫溴銨30mg、芬太尼0.2mg、術中吸入0.5-1.5MAC的七氟烷、間斷靜注維庫溴銨0.14mg/kg維持麻醉。麻醉處理的關鍵是糾正低血容量狀態(tài)，快速的給予輸液、代血漿、紅細胞、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀及凝血酶原等防止患者發(fā)生DIC。

1.2 局部麻醉為主：

局部麻醉也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態(tài)下，將局麻藥應用于身體局部，使機體某一部分的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)傳導保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)。多應用于身體局部的小范圍的手術，如甲狀腺切除、痔瘡切除等。

陳淑萍[2]對兇險型前置胎盤不伴有胎盤植入亦無產前出血的患者行腰硬聯(lián)合麻醉。局部麻醉藥選擇起效相對緩慢的羅哌卡因。孕婦的局部麻醉藥需要量低于非妊娠婦女，注意控制麻醉平面不能太高。腰硬聯(lián)合麻醉穿刺間隙選擇L2 -3，腰麻藥采用0.5%等比重羅哌卡因2.0 -2.4 ml，硬膜外置管向頭側3cm。麻醉前先建立兩條以上靜脈通路，以一條頸內靜脈通路和一條上肢靜脈通路為宜，同時建立有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，并對動靜脈通路予以確切固定，時刻給予關注以免在搶救過程中發(fā)生意外滑脫。

劉興會、姚強[1]認為如條件允許選擇區(qū)域性麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉）即可滿足手術需要，當盆腹腔粘連嚴重導致手術開始至胎兒娩出時間偏長時也可減少麻醉對胎兒的不良影響。

張曉燕[5]對兇險性前置胎盤患者剖宮產手術實施硬膜外麻醉，麻醉師負責和對手術患者基本信息后協(xié)助患者上手術床，接好心電監(jiān)護、吸氧、簡歷2-3根外周靜脈通路，同時再簡歷一根頸內靜脈置管，做好心理護理。擺放麻醉體會后，麻醉師實施硬膜外麻醉。術后若患者出血迅猛并進入休克狀態(tài)，應更改麻醉昂視為氣管插管吸入全身麻醉，立即做子宮次全或全切除術。

章鳳強[6]通過對12例兇險性前置胎盤手術的觀察，認為這類手術應首先選取局部麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉），但同時也需要做好全身麻醉的準備，為搶救贏得時間。

李秀彥、茹美艷[7]對12例兇險性前置胎盤剖宮產手術進行臨床分析，認為除血小板少者采用全麻外，其余均采用硬要聯(lián)合麻醉。

1.3 其他：

宋天蓉、陳敦金[8]認為在兇險型前置胎盤的剖宮產手術中，硬膜外麻醉、腰麻、硬膜外聯(lián)合腰麻醉以及全麻聯(lián)合或者不聯(lián)合區(qū)域麻醉均可適用，麻醉醫(yī)師應依據(jù)患者情況的實際選擇使用最合理的麻醉方法?，F(xiàn)有的臨床研究難以提供何種麻醉方法更為安全的證據(jù)。此外麻醉中使用自體血回收技術、低壓復蘇及恒溫復蘇均是術中血液保護措施。麻醉過程中應加強保暖，糾正酸中毒，及早使用凝血物質避免出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血病即“致死性三聯(lián)征”而加重出血。自體血液回收采用白細胞濾過裝置最大限度地洗脫羊水、濾過胎盤碎片或胎脂，減少羊水栓塞的發(fā)生。

李晴[9]兇險性前置胎盤手術的麻醉方式選擇仍有爭議。美國麻醉師協(xié)會推薦全身麻醉為首選，但Chestnut等認為硬膜外麻醉可能更合適。現(xiàn)在，依據(jù)患者的個體化差異進行麻醉方式的選擇已成共識，盆腔廣泛浸潤和/或術中出血量大，全身麻醉仍是首選。為預防血栓栓塞和防止神經(jīng)壓迫等問題的發(fā)生，在選取無論何種麻醉方法的同時，均應使用大口徑的靜脈通道以允許快速晶體和血制品輸注，并使用高流量灌注抽吸設備及血流動力學監(jiān)測。

2. 小結

通過對近五年相關文獻的研究，筆者發(fā)現(xiàn)關于兇險性前置胎盤手術中麻醉的管理方面的文章比較少，現(xiàn)有的文獻對手術中麻醉方法的選擇說法不一，但多尊重傳統(tǒng)的局部麻醉為主的方法。此種方法是剖腹產手術的常規(guī)麻醉方法，因其相較于全身麻醉對孕婦特別是胎兒傷害更小，故臨床應用廣泛。但兇險性前置胎盤是產科重癥，其手術較普通剖腹產手術更易出現(xiàn)危重情況，特別是有胎盤植入、產前出血等癥狀的患者，應在胎兒娩出后，對產婦進行全麻，再行進一步手術治療。而對產前就有大出血情況，或自身血小板較少的患者，應該直接行全麻手術，以保證患者的生命安全。同時兇險性前置胎盤患者術中較易出現(xiàn)出血情況，術前應打通靜脈通路，做好輸血準備。

綜上所述，在兇險性前置胎盤手術中選擇麻醉方法時，應充分了解患者的病情，做好局麻、全麻的雙重準備。術中更要時刻觀察患者生命指癥變化，當出現(xiàn)出血等情況時，迅速處理，輔助產科醫(yī)生挽救患者生命安全。

參考文獻：

[1]劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志， 2011，27（2）：85-87.

[2]陳淑萍.兇險型前置胎盤剖宮產術的麻醉處理分析[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學.2016，26（6）：665-665.

[3]劉朵朵等.兇險型前置胎盤51例臨床特征分析[J].山西醫(yī)學雜志，2014， 43（3）：307-309.

[4]陳燕等.兇險型前置胎盤術中大出血麻醉處理1例[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（3）：476.

[5]張曉燕.兇險型前置胎盤的手術配合護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，20147（29）：237.

[6]章鳳強.兇險型前置胎盤手術配合體會[J].臨床合理用藥，2014，6（5C）：125-126.

[7]李秀彥，茹美艷.12例兇險性前置胎盤術中出血情況的臨床分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（13）；3221-3222.

[8]宋天蓉，陳敦金.兇險型前置胎盤圍手術期管理[J].中華產科急救電子雜志， 2013， 2（1）：9-11.

[9]李晴.兇險型前置胎盤發(fā)病機制及診斷治療的研究進展[J].福建醫(yī)藥雜志， 2013，35（2）：154-156.