徐金柱　付良

關(guān)鍵詞：范德斌；咳嗽；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R25611文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）08-0003-02

范德斌教授系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床35年，中醫(yī)理論造詣深厚，宗于內(nèi)經(jīng)、傷寒、溫病等經(jīng)典，又有諸多發(fā)揮與創(chuàng)新，筆者有幸成為導(dǎo)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多，現(xiàn)將導(dǎo)師辨治咳嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1開(kāi)宗明義闡病機(jī)

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。其病因有外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)。外感咳嗽為外邪侵襲肺系，內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。外感咳嗽常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥，皆為實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽病因?yàn)樘禑?、痰濕、肺陰虧虛、肺氣虧虛，前二者為?shí)證，后二者為虛證。咳嗽的主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。

導(dǎo)師指出，對(duì)于咳嗽病機(jī)，縱觀古今之醫(yī)書(shū)及醫(yī)家之言，多籠統(tǒng)概以“肺失宣降，肺氣上逆而作咳”，究竟是肺失宣發(fā)為主還是肺失肅降為主，卻鮮有闡述，至今晦澀不明。不抓準(zhǔn)肺失宣發(fā)或肅降的主要矛盾，則咳嗽病機(jī)模糊，治療時(shí)更是無(wú)所適從，該宣發(fā)肺氣還是肅肺降氣，難以定奪，導(dǎo)致治療效果不盡人意。有感于此，導(dǎo)師經(jīng)多年臨床觀察、探索并驗(yàn)證后，明確提出咳嗽病機(jī)為：外邪襲肺，肺氣郁閉，不得宣發(fā)，肺金不寧而作咳；內(nèi)邪干肺，肺氣不能肅降，或正虛而肺氣失于斂降，致肺氣上逆而作咳。自此，咳嗽病機(jī)得以闡明，診治可有的放失，療效倍增。同時(shí)，導(dǎo)師特別強(qiáng)調(diào)“肺氣以肅降為順”的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為肺氣雖有宣降之分，但總以肅降為要。治外感咳嗽時(shí)既要宣肺，更要肅肺，使宣中有降，避免過(guò)于宣發(fā)而致肺氣耗散。

2執(zhí)簡(jiǎn)馭繁論治法

導(dǎo)師根據(jù)咳嗽病因病機(jī)，將咳嗽分為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、燥邪傷肺、痰熱郁肺、痰濕蘊(yùn)肺、氣虛肺熱、肺陰虧虛等七個(gè)常見(jiàn)證型。病機(jī)、證候明晰，則法隨證立。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)“祛除病因?yàn)楦?，調(diào)暢氣機(jī)是關(guān)鍵，扶正化瘀是重點(diǎn)”，筆者將其高度概括為治咳三要：“祛邪、調(diào)氣、扶正”。祛邪者，疏風(fēng)、散寒、清熱、潤(rùn)燥、化痰、除濕、祛瘀；扶正者，補(bǔ)肺氣，養(yǎng)肺陰，健脾胃；調(diào)氣者，宣肺、降氣。

3獨(dú)樹(shù)一幟創(chuàng)效方

導(dǎo)師數(shù)十年來(lái)以自擬經(jīng)驗(yàn)方咳嗽3號(hào)方為基礎(chǔ)，加減化裁治療咳嗽，特色鮮明，法度嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著，自成體系，獨(dú)樹(shù)一幟。其藥物組成為：金銀花15 g，浙貝母15 g，甜絞股藍(lán)20 g，百部15 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，丹參20 g，甘草10 g等。功效為清肺化痰，肅肺止咳。方中金銀花外散風(fēng)熱、內(nèi)解熱毒，浙貝母清熱化痰、降泄肺氣，共奏解表清里、化痰降氣之功，為君藥；百部潤(rùn)肺止咳，厚樸燥濕消痰、下氣平喘，兩藥潤(rùn)燥相濟(jì)，共奏化痰止咳、斂降肺氣之效，為臣藥；枳實(shí)擅于通降胃氣，胃氣降則肺氣肅降，丹參活血化瘀，甜絞股藍(lán)健脾益氣、清熱解毒，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，化痰止咳，為使藥。臨床運(yùn)用方法：風(fēng)寒襲肺，加荊芥、炙麻黃、杏仁解表散寒，宣肺平喘；風(fēng)熱犯肺，加桑葉、連翹疏散風(fēng)熱；風(fēng)燥傷肺，加桑葉、沙參宣肺潤(rùn)燥；痰熱郁肺，加黃芩、蒲公英、葶藶子清泄肺熱、肅肺降氣；痰濕蘊(yùn)肺，加茯苓、苡仁健脾滲濕；肺氣虧虛，加生黃芪、炒白術(shù)益氣健脾；肺陰虧虛，加百合、麥冬、五味子養(yǎng)陰斂肺。

4驗(yàn)案舉例

患者溥某，女，43歲，因“咳嗽、咳痰1周”于2013年8月2日初診。患者訴1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃粘痰，伴咽痛、咳引胸痛，無(wú)發(fā)熱、盜汗、消瘦、咯吐腥臭膿血痰等癥。自服“阿莫西林膠囊、甘草片、阿司匹林、感康”等感冒消炎止咳藥后癥狀無(wú)緩解，外院門(mén)診攝胸部X片示：“1急性支氣管炎；2心隔未見(jiàn)異常。”患者不愿再使用抗菌藥物，來(lái)導(dǎo)師處求中醫(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)：咳嗽頻作，咳引胸痛，咯黃粘痰，量多，咽痛，頭暈，納眠可，大小便正常。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為急性支氣管炎，中醫(yī)診為痰熱郁肺型咳嗽，治以清熱化痰、肅肺止咳。方取自擬咳嗽3號(hào)方加炒黃芩、蒲公英、葶藶子。肺熱侵咽故咽痛，加板藍(lán)根清熱解毒利咽；痰熱郁肺，阻遏氣機(jī)，肺氣上逆，胃氣不降，脾氣不升，致清氣不升而腦竅失養(yǎng)，故頭暈，加葛根升清陽(yáng)。處方：銀花15 g，炒黃芩20 g，浙貝母15 g，蒲公英15 g，甜絞股藍(lán)20 g，百部15 g，葶藶子15 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，丹參20 g，葛根30 g，板藍(lán)根15 g，甘草10 g。3劑，水煎服，日1劑。再診時(shí)，咳嗽、胸痛大減，痰量減少，痰色轉(zhuǎn)白，咽痛消失，頭暈減輕，納眠、二便正常，舌紅苔白微膩，脈滑。原方去板藍(lán)根，加茯苓20 g，炒白術(shù)15 g健脾滲濕以助化痰。續(xù)服3劑而愈。

5體會(huì)

肺為嬌臟，不耐邪氣之侵，用藥亦不耐過(guò)寒過(guò)熱過(guò)潤(rùn)過(guò)燥之劑。因此，導(dǎo)師在治療咳嗽時(shí)，多選用平和之劑，其經(jīng)驗(yàn)方咳嗽3號(hào)方甘寒苦溫并用、燥濕清潤(rùn)并舉，全方藥性平和，故經(jīng)加減化裁后表里寒熱虛實(shí)諸咳皆宜，臨證時(shí)綱舉目張、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。脾胃居中，脾氣主升而胃氣主降，相反而相成。脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，故為臟腑氣機(jī)上下升降之樞紐?？人缘牟C(jī)關(guān)鍵是肺氣宣肅失常，在治療咳嗽時(shí)當(dāng)注重調(diào)暢肺臟氣機(jī)。肺的生理特性是以肅降為順，肺的肅降有賴(lài)于胃氣主降功能正常。因此導(dǎo)師在辨治咳嗽時(shí)，尤其重視調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，且調(diào)氣時(shí)當(dāng)以通降胃氣為主，臨證喜用枳實(shí)、厚樸降氣和胃，所用方藥中直接肅降肺氣之品反而不多，這是導(dǎo)師重視脾胃、肺病首治脾胃學(xué)術(shù)思想的直觀體現(xiàn)。土為金之母，培土生金法在肺系疾病治療中有著非常重要的地位。導(dǎo)師也因此對(duì)甜絞股藍(lán)一藥甚為推崇，認(rèn)為其既可健脾益氣以扶正，又能清熱滲濕以祛邪，一藥多效，補(bǔ)虛不礙胃，祛邪不傷正。另外，方中使用丹參為導(dǎo)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及用藥特色之一，導(dǎo)師認(rèn)為，久病必瘀，咳久則瘀阻肺絡(luò)，與邪氣相互膠著，阻礙氣機(jī)，使肺氣不能斂降，肺氣上逆加劇，致咳嗽加重，故佐以活血通絡(luò)亦為祛邪之法，可提高療效。