楊俊　李獻(xiàn)華

關(guān)鍵詞：胸痹；痰濕體質(zhì)；化痰逐飲法

中圖分類號：R242文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2014）08-0090-03

目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、梅毒性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病、二間瓣脫垂綜合征等疾患，是臨床常見病，尤其冠心病嚴(yán)重及人類的健康。該病主要以胸悶、短氣、心痛徹背等為主要臨床表現(xiàn)，隨者生活水平的提高，發(fā)病呈上升趨勢，嚴(yán)重危害人民生命，因此積極治療，尤其是早期干預(yù)治療在社會(huì)人口老齡化問題日益嚴(yán)重的背景下，找到一個(gè)有效簡便的方法尤為重要。對于早期冠心病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無特效療法，然而中醫(yī)學(xué)參照胸痹（心痛）辨證施治，可獲良效，且具有簡、便、驗(yàn)特色，值得推廣。

1胸痹病機(jī)以痰為要

胸痹是由多種原因?qū)е滦拿}痹阻，以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，發(fā)病機(jī)制主要見于。

1.1年老體虛本病多見于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。若腎陽虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽，導(dǎo)致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫煦，鼓動(dòng)無力而痹阻不通；若腎陰虧虛則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可導(dǎo)致心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，心脈失于濡養(yǎng)而致痹；或陰虛火旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，發(fā)為胸痹。

1.2飲食不當(dāng)過食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，上犯心胸，清陽不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，而成胸痹；或痰濁久留，痰瘀交阻，亦成本?。换蝻柌秃笾袣馐茏?，氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)本病。

1.3情志失調(diào)憂思傷脾，脾運(yùn)失職津液不得輸布，聚而成痰，痰濁阻滯，氣血不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹?；蚺c怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁滯，甚則氣郁化火，灼津生痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹。

1.4寒邪內(nèi)侵素體陽虛，胸陽不振、陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，痹阻胸陽，血行不暢，痹阻心脈，而成胸痹。

以上為古人對胸痹的病機(jī)概括，總少不了痰瘀。筆者從長期的臨床工作中體會(huì)到，古今有別，對于冠心病的病機(jī)認(rèn)識(shí)亦應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，隨著現(xiàn)代社會(huì)自然環(huán)境、人文環(huán)境以及飲食作息等習(xí)慣的改變，現(xiàn)代人的體質(zhì)與古人相比已經(jīng)有了很大的改變?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，工作學(xué)習(xí)緊張，加之今人飲食作息習(xí)慣的改變，嗜煙好酒，嗜食辛辣肥甘之品，形體肥胖，脾胃受損，痰濕內(nèi)生，瘀阻于脈，而致胸痹。自古就有肥人多痰濕，如《內(nèi)經(jīng)》中有“肥人”、“肥貴人”、“脂人”之說，即指體內(nèi)痰濕較盛之質(zhì)?！陡裰掠嗾摗罚骸胺嗜硕嗵怠?、“肥人濕多”，《丹溪治法心要》：“肥白人多痰濕”，《張聿青醫(yī)案》：“第體豐者多濕多痰”?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》：“消癉仆擊，偏枯痿厥，甘肥貴人則膏粱之疾也”。

因此結(jié)合體質(zhì)學(xué)研究對冠心病患者早期干預(yù)顯得尤為重要。

2化痰逐飲法歷史淵源及依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，病由寒氣客于經(jīng)脈，經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢所致，《素問·脈解論》認(rèn)為：“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也，水者陰氣也，陰氣在中，故胸痛少氣也?！笨梢姡饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)到寒凝、氣滯、血瘀都是胸痹（心痛）的重要發(fā)病因素?！秲?nèi)經(jīng)》雖把痰飲列作胸痹心痛的病因，如《素問·至真要大論》載“民病飲積心痛”，關(guān)于胸痹心痛的病機(jī)，雖然早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如《素問·痹論》曰“心痹者，脈不通”，但并無專篇論述其病機(jī)。直到《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》提出“夫脈當(dāng)取太過與不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！笔状蚊鞔_提出“陽微陰弦”是形成胸痹的主要病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》雖論積飲心痛，但未出治法，直到《金匱要略》才正式創(chuàng)造化痰逐飲方藥。原文第4條：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。《金匱要略》創(chuàng)立桂枝生姜枳實(shí)湯、栝樓薤白半夏湯，首次應(yīng)用化痰逐飲藥物，但總以宣痹通陽為目的，理論上未形成獨(dú)立的治法?！督饏T要略》中，仲景用三薤白湯為主方，以通陽散結(jié)、豁痰化飲，其論述較詳細(xì)，主藥以瓜蔞（古作“栝蔞”）、薤白、桂枝。《金匱要略》原文第3條“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！北緱l胸痹是由于胸陽不振，痰濁上乘，肺氣失其肅降和陽虛邪閉，氣機(jī)不通所致，故用通陽散結(jié)，豁痰下氣法。如《金匱要略》原文第4條“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”；5條“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之?！北緱l胸痹是胸陽不振，停痰蓄飲所致，故用通陽開結(jié)，泄?jié)M降逆法。第9條“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”。第10條“心傷者，其人勞倦……心中痛”，另短氣病，見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第2條“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！贝颂帯捌饺恕敝钙綍r(shí)貌似無病之人，突然發(fā)生胸中滿悶，短氣，甚至呼吸困難，既無表證，又無“陽微陰弦”的虛象，可能是痰濁、瘀血、宿食等有形之實(shí)邪，阻礙了胸中氣機(jī)的升降，故曰“實(shí)也”?！短绞セ莘健吩凇靶乇蕴弁础⑻的嫘碾醪焕健敝欣^承仲景栝樓薤白半夏湯方意，又增生姜、枳實(shí)溫化痰飲，使化痰逐飲之力加強(qiáng)。明清以前的相關(guān)方劑中，寬胸理氣、祛痰利濕類藥物占絕對優(yōu)勢。明清以后，由于瘀血體質(zhì)的增多、瘀血學(xué)說的興起，醫(yī)家聯(lián)系“津血同源”之論，多認(rèn)為痰瘀交阻是胸痹、心痛的重要原因。如《古今醫(yī)鑒·心痛》中說：“心脾痛者……素有頑痰死血”。《柳選四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》中也說：“胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間，方用全栝樓、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、元明粉合二陳湯?！边@種痰瘀同治的方法沿用甚廣。而《張氏醫(yī)通·胸痹》則另有見地，將“痰積胸痹”分為虛實(shí)兩端，提出“一病二治”。實(shí)痰外溢者以薤白桂枝解散之，虛痰內(nèi)結(jié)者以人參理中清理之。由此可見，歷代醫(yī)家雖各有見地，但對胸痹、心痛的認(rèn)識(shí)，普遍重視痰濁內(nèi)阻的體質(zhì)特征?？傊畯脑_天益至近代冉雪峰等醫(yī)家，分別提出用失笑散、小陷胸湯合活血通利之劑以治療胸痹?！夺t(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等等，為治療該病開辟了廣闊的途徑?，F(xiàn)代醫(yī)家李聰甫、鄧鐵濤、朱曾柏等對本病的治療多從脾胃著手，以調(diào)理脾胃化痰飲、消瘀血均獲良效。

3痰濕體質(zhì)的調(diào)理

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。這種特質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。體質(zhì)的差異現(xiàn)象是先天因素與多種后天因素共同作用的結(jié)果。因此人類體質(zhì)間的共性是相對的，而差異性則是絕對的。運(yùn)用中醫(yī)中藥的優(yōu)勢即辨證觀念與整體觀念對痰濕體質(zhì)的患者早期干預(yù)研究，使其發(fā)病因素得到及時(shí)遏制，使機(jī)體氣血調(diào)和，陰陽平衡，發(fā)揮治療未病的特色。研究體質(zhì)的分類，就必須對復(fù)雜的體質(zhì)現(xiàn)象進(jìn)行廣泛的比較分析，然后甄別分類，把握個(gè)體的體質(zhì)差異規(guī)律及體質(zhì)特征，有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

調(diào)理原則遵循因人制宜；標(biāo)本兼顧；健脾利濕；行氣化痰；溫腎固本為調(diào)體大法，筆者在臨床實(shí)踐中常見胸痹患者的證型治法如下。

3.1燥濕化痰注重脾胃對于濕痰證，寒熱不典型者。證見胸膈痞悶，肢體困重，或頭眩心悸、惡心嘔吐、膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安，眩暈，舌苔白滑或膩，脈滑。應(yīng)以燥濕化痰，理氣和中。

本證飲食不慎，饑飽失常，脾胃損傷。脾失健運(yùn)，濕無以化，濕聚成痰，郁積而成。停胃令胃失和降，則惡心嘔吐；阻于胸膈，氣機(jī)不暢，則感痞悶不舒；留注肌肉，則肢體困重；阻遏清陽，則頭目眩暈；痰濁凌心，則為心悸。治宜燥濕化痰，理氣和中。以二陳湯為基礎(chǔ)方加減化裁。方中半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆，橘紅既可理氣行滯，又能燥濕化痰。兩藥相配，寓意有二：一為等量合用，不僅相輔相成，增強(qiáng)燥濕化痰之力，而且體現(xiàn)治痰先理氣，氣順則痰消之意；二為半夏、橘紅皆以陳久者良，而無過燥之弊，此為本方燥濕化痰的基本結(jié)構(gòu)。佐以茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。煎煮時(shí)加生姜，既能制半夏之毒，又能協(xié)助半夏化痰降逆、和胃止嘔；復(fù)用少許烏梅，收斂肺氣，與半夏、橘紅相伍，散中兼收，防其燥散傷正之虞，均為佐藥。以甘草為佐使，健脾和中，調(diào)和諸藥。燥濕理氣祛已生之痰，健脾滲濕杜生痰之源，共奏燥濕化痰，理氣和中之功。本方加減化裁，可用于多種痰證。治濕痰，可加蒼術(shù)、厚樸以增燥濕化痰之力；治熱痰，可加膽南星、瓜蔞以清熱化痰；治寒痰，可加干姜、細(xì)辛以溫化寒痰；治風(fēng)痰眩暈，可加天麻、僵蠶以化痰熄風(fēng)；治食痰，可加萊菔子、麥芽以消食化痰；治郁痰，可加香附、青皮、郁金以解郁化痰；治痰流經(jīng)絡(luò)之瘰疬、痰核，可加海藻、昆布、牡蠣以軟堅(jiān)化痰。因本方性燥，故燥痰者慎用，吐血、消渴、陰虛、血虛者忌用本方。

3.2溫化寒痰注重脾腎寒痰證胸滿不舒，或喜唾涎沫。怕冷，四肢不溫，易感冒，咳痰量多，清稀色白，舌苔白滑，脈弦滑。

本證多因脾腎陽虛，氣化失常，寒濕內(nèi)生，聚濕成飲，郁于胸中飲阻氣機(jī)，故胸滿不舒；飲邪犯胃，則喜唾涎沫。寒飲犯肺所致，寒飲停肺，宣降違和，故咳嗽痰多、清稀色白；治當(dāng)溫陽化飲。治療以苓甘五味姜辛湯合腎氣丸為主加減化裁，既溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽以化濕，同時(shí)溫補(bǔ)腎陽。細(xì)辛，取其辛散之性，溫肺散寒，助干姜溫肺散寒化飲之力；為防干姜、細(xì)辛耗傷肺氣，又佐以五味子斂肺止咳，與干姜、細(xì)辛相伍，一溫一散一斂，使散不傷正，斂不留邪，且能調(diào)節(jié)肺司開合之職，為仲景用以溫肺化飲的常用組合。使以甘草和中調(diào)藥。綜觀全方，具有溫散并行、開合相濟(jì)、肺脾同治、標(biāo)本兼顧的配伍特點(diǎn)，堪稱溫化寒飲之良劑。同時(shí)附子大辛大熱，為溫陽諸藥之首；桂枝辛甘而溫，溫化痰飲，乃溫通陽氣要藥；二藥相合，補(bǔ)腎陽之虛，助氣化之復(fù)，復(fù)以茯苓健脾滲濕，化飲利水，一以導(dǎo)水飲之邪從小便而去，一以杜絕生飲之源，合干姜溫化

滲利，健脾助運(yùn)。再以澤瀉、茯苓利水滲濕，丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝則可調(diào)血分之滯，為制諸陰藥可能助濕礙邪之虞。諸藥合用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使脾腎陽氣振奮，氣化復(fù)常，則諸癥自除。若痰多欲嘔者，加半夏以溫化寒痰，降逆止嘔；咳甚喘急者，加杏仁、厚樸以降氣止咳；脾虛食少者，可加人參、白術(shù)、陳皮等以益氣健脾。若夜尿多者，宜腎氣丸加五味子；小便數(shù)多，色白體羸，為真陽虧虛，宜加補(bǔ)骨脂、鹿茸等，加強(qiáng)溫陽之力。

總之痰濕體質(zhì)是人群中常見的體質(zhì)類型之一，其發(fā)病傾向嚴(yán)重危害人體健康，應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行干預(yù)。痰濕體質(zhì)的調(diào)理應(yīng)因人制宜、標(biāo)本兼顧原則及綜合調(diào)理方法展開。

4存在的問題

冠心病的發(fā)生和發(fā)展是在遺傳因素和環(huán)境因素基礎(chǔ)上，多重危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致的。傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中性別、年齡和心血管家族史為不可逆性危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素多可以改善或者消除。對可逆轉(zhuǎn)的冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別、進(jìn)而早期干預(yù)。西醫(yī)學(xué)目前除了對血脂、高血壓病及吸煙等有效的控制，無其他特效療法。運(yùn)用中醫(yī)中藥對冠心病患者早期干預(yù)，具有明顯優(yōu)勢。一是人們對亞健康意識(shí)不強(qiáng)，不能急早進(jìn)行干預(yù)，且依從性差；二是宣傳不夠，尤其是一些打著中醫(yī)養(yǎng)生旗幟，謀取不法私利，敗壞中醫(yī)名譽(yù)；人們對疾病缺乏認(rèn)識(shí)，尤其是廣大農(nóng)村基層群眾，推廣開來有一定難度；三是證型不統(tǒng)一，這也是中醫(yī)特色之處，在實(shí)踐中不斷得到豐富與發(fā)展。因此應(yīng)用好化痰逐飲法治療胸痹，為人民健康造福。

（收稿日期：2014-05-26）