曹建紅，范慧敏，于 萍，奚曉玲，朱琛穎，胡 昊

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心力衰竭?？?，上海 200120)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是目前日益增長的公眾健康問題，發(fā)病率及病死率極高［1］。近年來，CHF的治療有了長足的進(jìn)步，但病死率仍居高不下。CHF的預(yù)后多變，已知的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子如NYHA分級、實(shí)驗(yàn)室檢查、LVEF并不能完全解釋CHF患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和個體預(yù)后［2-3］。反映不同病理生理過程的生化標(biāo)記物有助于預(yù)測CHF患者的病死率，高?；颊叩暮Y選對積極地干預(yù)及隨訪是至關(guān)重要的［4］。超敏肌鈣蛋白T(high sensitive cardiac troponin T，hs-TnT)作為一種敏感而特異的心肌損傷標(biāo)記物，在心肌損傷和心肌梗死發(fā)生的數(shù)小時內(nèi)就有所升高，對急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分層及預(yù)后有重要的預(yù)示作用，但與CHF患者左心功能嚴(yán)重程度及短期預(yù)后評估的相關(guān)性還不清楚。本研究旨在通過測定CHF患者h(yuǎn)s-TnT水平，探討hs-TnT與CHF左心功能嚴(yán)重程度的關(guān)系，并對CHF患者進(jìn)行短期預(yù)后評估，篩選出高?；颊?，以便進(jìn)行更積極的干預(yù)及更嚴(yán)格的隨訪。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年3月至8月在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心力衰竭?？谱≡旱腃HF患者182例，其中男103例，女79例，平均年齡(73±19)歲。CHF基礎(chǔ)病因分別為冠心病117例，心臟瓣膜病25例，擴(kuò)張型心肌病21例，高血壓性心臟病19例。CHF患者嚴(yán)格按照Framingham的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，其中符合Ⅱ級36例，Ⅲ級95例，Ⅳ級51例。排除標(biāo)準(zhǔn):急性冠脈綜合征、急性心肌炎、急性肺動脈栓塞、近6個月的腦卒中、嚴(yán)重的肺疾病、慢性腎功能不全。

1.2 方法

CHF患者入院2 h內(nèi)在前壁橈靜脈抽血留取標(biāo)本，即送本院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，分離出血漿在4℃冰箱備測。采用Elecsys Troponin T檢測儀檢測，其最低的檢測濃度:0.003 μg/L，第 99 百分位數(shù):0.014 μg/L，10%CV:0.013 μg/L。入院后第2天清晨空腹前壁橈靜脈抽血，進(jìn)行肝功能、腎功能、心肌酶學(xué)、甲狀腺功能檢測，常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、超聲心動圖檢查，測定左房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)，左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，左室室間隔厚度(left ventricular septum thickness，IVST)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，EF)。

1.3 病例隨訪

所有入院患者住院期間均給予規(guī)范化治療，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、螺內(nèi)酯、洋地黃和β受體阻滯劑。

出院后隨訪3個月，通過心力衰竭?？崎T診隨訪，繼續(xù)原治療方案。心血管終點(diǎn)事件包括心源性死亡和心力衰竭惡化再入院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，計(jì)量資料以表示。連續(xù)變量組間差異的顯著性檢驗(yàn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHF患者不同EF之間hs-TnT水平的比較

根據(jù)EF分為EF＜35%組和EF≥35%組。EF＜35%組患者h(yuǎn)s-TnT水平明顯高于EF≥35%組(P＜0.05)，見表 1。

表1 各組間hs-TnT和NT-proBNP水平比較Tab.1 Comparison of hs-TnT and NT-proBNP in different groups ()

表1 各組間hs-TnT和NT-proBNP水平比較Tab.1 Comparison of hs-TnT and NT-proBNP in different groups ()

與 EF≥35%組相比，*P ＜0.05

組 別 n hs-TnT/(μg·L－1) NT-proBNP/(pg·ml－1)EF≥35%組 99 0.017 ±0.83 461.23 ±269.11 EF ＜35%組 83 0.131 ±0.38* 1089.82 ±139.83*

2.2 不同病因CHF患者h(yuǎn)s-TnT、NT-proBNP水平比較

將CHF患者按不同病因分為IHD亞組117例，VHD亞組25例，DCM 亞組21例，HHM 亞組19例。各亞組間血漿hs-TnT、NT-proBNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 不同病因CHF患者h(yuǎn)s-TnT、NT-proBNP水平比較Tab.2 Comparison of hs-TnT and NT-proBNP in different CHF patients ()

表2 不同病因CHF患者h(yuǎn)s-TnT、NT-proBNP水平比較Tab.2 Comparison of hs-TnT and NT-proBNP in different CHF patients ()

組 別 n hs-TnT/(μg·L－1) NT-proBNP/(pg·ml－1)IHD 亞組 117 0.028 ±0.71 851.17 ±119.82 VHD 亞組 25 0.035 ±0.91 788.67 ±124.45 DCM 亞組 21 0.038 ±0.56 792.19 ±131.62 HHM 亞組 19 0.026 ±0.82 832.23 ±127.6

2.3 hs-TnT水平對CHF患者短期預(yù)后的評價

182例CHF患者以目前所采用的hs-TnT正常參考值0.014 μg/L為界限分為2組，正常組hs-TnT＜0.014 μg/L、升高組 hs-TnT≥0.014 μg/L。短期隨訪3個月，共發(fā)生心血管事件85例，包括心源性死亡19例(正常組hs-TnT 0例、升高組hs-TnT 19例);心力衰竭惡化再入院66例(正常組hs-TnT 12例、升高組hs-TnT 54例)。高h(yuǎn)s-TnT組3個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率為54.5%，明顯高于hs-TnT正常組(P 均 ＜0.05)。

表3 不同hs-TnT患者心血管事件發(fā)生比較Tab.3 Comparison of incidence of cardiovascular events in different hs-TnT group ［n(%)］

3 討 論

TnT是心肌細(xì)胞的一種收縮蛋白，為心肌收縮和舒張所必需。TnT作為一種心肌損傷的確定標(biāo)記物已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，其敏感性和特異性均很高。超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)在此基礎(chǔ)上發(fā)展，較之更靈敏更特異，可用于判斷心肌損害嚴(yán)重程度［5］。

CHF是各種類型心臟病晚期的共同結(jié)局，盡管心力衰竭的原因各不相同，但心力衰竭時心肌由于機(jī)械損傷、缺血缺氧、能量耗竭、氧自由基損傷等因素，均可出現(xiàn)肌纖維溶解，肌漿網(wǎng)畸變，或?yàn)槔w維組織取代，甚至壞死，細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì)彌散至心臟間質(zhì)組織，最后進(jìn)入梗死區(qū)的微血管和淋巴結(jié)等組織，心肌細(xì)胞損傷可致心力衰竭，長期心力衰竭也會引起心肌損傷，二者互為因果。故心力衰竭患者h(yuǎn)s-TnT水平升高［6］。Cohn等［7］對Val-HeFT的研究中，4053例慢性收縮性心力衰竭患者進(jìn)行常規(guī)TnT和hs-TnT檢測，結(jié)果表明10.4%CHF患者檢測到常規(guī)TnT濃度，92%CHF患者檢測到hs-TnT濃度［8］，hs-TnT升高的患者，心力衰竭臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，預(yù)后更差。Carsten等［9］研究提示，hs-TnT獨(dú)立于NT-proBNP，對CHF患者有預(yù)后意義。由此，hs-TnT的應(yīng)用范圍從心肌缺血延展到 CHF。Saunders等［10］對參與 ARIC研究的9698例CHF患者等進(jìn)行分析研究，確認(rèn)hs-TnT水平是CHF患者預(yù)后(心源性死亡或因心力衰竭惡化再入院)的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)CHF患者EF＜35%組患者h(yuǎn)s-TnT水平明顯高于EF≥35%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這提示hs-TnT水平與CHF患者左心功能嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性，從而反映CHF患者心肌壞死的變化和進(jìn)展，并能預(yù)測CHF患者未來心血管事件的發(fā)生［10-11］。

Hs-TnT水平升高所代表的心肌壞死是心力衰竭惡化的強(qiáng)有力預(yù)測因子，hs-TnT的監(jiān)測有助于識別高?；颊撸切牧λソ呋颊甙l(fā)病率和病死率的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)，較高基線水平hs-TnT患者3個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯高于較低基線水平hs-TnT患者。因此，可得出結(jié)論:hs-TnT水平升高預(yù)示近期預(yù)后不良、主要心血管事件的增加，對于此類患者應(yīng)劃分為高危患者。hs-TnT水平升高實(shí)際上反映了心肌細(xì)胞的損傷增加和死亡，最終心肌細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致心肌重構(gòu)和心功能進(jìn)行性下降，hs-TnT是獨(dú)立于NT-proBNP的CHF患者心血管事件的預(yù)測指標(biāo)，與國外研究結(jié)果［8］一致。本研究表明，hs-TnT對于判斷CHF患者的心肌損傷和評估近期預(yù)后有重要的預(yù)測價值。測定hs-TnT有助于篩選CHF高?；颊撸瑢τ谶@部分易發(fā)生心源性猝死、心力衰竭惡化的患者早期進(jìn)行干預(yù)、積極治療，可減少心源性猝死、心力衰竭惡化的發(fā)生。

綜上所述，臨床應(yīng)用hs-TnT可發(fā)現(xiàn)早期心肌損傷，不僅提示急性缺血或冠脈事件，而且提示心肌損傷進(jìn)行性加重導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生，對于CHF患者左心功能嚴(yán)重程度識別、臨床危險(xiǎn)性評估、指導(dǎo)治療均有重要價值。

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