李 嬌，李新明，馮鐵男，姜成華

(1.浙江省立同德醫(yī)院心內(nèi)科，浙江杭州 310012;2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201318;3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院災(zāi)難急救醫(yī)學(xué)系，上海 200120)

二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)是臨床上常見的心臟瓣膜病之一。在美國(guó)，中重度二尖瓣反流是最常見的瓣膜疾?。?］。在歐洲，二尖瓣反流則是需要手術(shù)治療的第二位瓣膜病［2］。長(zhǎng)期的二尖瓣反流會(huì)增加心力衰竭、房顫及心源性猝死的發(fā)生率［3-4］，二尖瓣反流的嚴(yán)重程度與患者的死亡率直接相關(guān)［5］。因此，準(zhǔn)確的判斷二尖瓣反流的程度對(duì)于臨床決策和患者預(yù)后至關(guān)重要。長(zhǎng)期以來(lái)，二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)是臨床上最常用的評(píng)估二尖瓣反流的方法，其價(jià)格低廉、耗時(shí)短，但準(zhǔn)確性受患者自身?xiàng)l件、患者體位、檢查者主觀性及圖像質(zhì)量的影響，可重復(fù)性差。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如三維超聲、心臟CT、心臟磁共振等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，基于這些新技術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)彌補(bǔ)了部分二維超聲的缺陷，提高了二尖瓣反流程度的評(píng)估精確度。但這些方法各有利弊。與 TTE一樣，心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)是一種無(wú)創(chuàng)性的心臟影像學(xué)技術(shù)。CMR以三維方式成像，分辨率高，視野寬廣，掃描平面不受限制，組織對(duì)比性好，無(wú)聲窗限制。近年來(lái)，多項(xiàng)研究［6-8］證實(shí)CMR定性、定量評(píng)估二尖瓣反流同超聲心動(dòng)圖相關(guān)性良好，但目前存在的研究均為小樣本、單中心研究，缺乏大樣本的臨床支持。CMR與二維TTE在二尖瓣反流的定量評(píng)估方面相比，準(zhǔn)確性究竟如何?本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思想和meta分析的方法，比較CMR與二維TTE定量評(píng)估MR的準(zhǔn)確性，以期望為MR的早期診斷及臨床治療的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)有CMR和二維TTE定量評(píng)估MR;能直接或間接獲得CMR和二維TTE測(cè)量的反流容積的均值和標(biāo)準(zhǔn)差;發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、文摘、講座、病例報(bào)告;數(shù)據(jù)資料不完整或重復(fù)發(fā)表。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed 1966年1月至2013年9月、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMbase)1974年1月至2013年9月、考支蘭圖書館(The Cochrane Library)2013年第9期、中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)1994 ～ 2013.9、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine，CBM)1978年1月至2013年9月、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)(VIP)1994年1月至2013年9月數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括“cardiovascular magnetic resonance”、“mitral regurg-itation”、“quantification”，“echocardiography”;中文檢索詞為“磁共振”、“心臟超聲”、“二尖瓣反流”、“定量評(píng)估”。檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews制定。根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整改變，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。為了盡量減少漏查文獻(xiàn)，本研究同時(shí)結(jié)合手工檢索，并對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。若發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)再次報(bào)道，則納入最近發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

為保證資料提取的準(zhǔn)確性，由兩名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，對(duì)于有爭(zhēng)議的結(jié)果共同討論或由第三方?jīng)Q定，缺乏的數(shù)據(jù)盡可能通過(guò)E-mail或電話與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的一般特征(文獻(xiàn)題目、第一作者及聯(lián)系方式、原始文獻(xiàn)的出處、研究及發(fā)表年份、研究國(guó)家、文獻(xiàn)語(yǔ)種、病例數(shù)、患者性別、年齡、病因、檢查方法)以及每個(gè)研究的樣本量、兩種方法測(cè)得的反流容積的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)I2=0時(shí)，表明沒(méi)有觀察到異質(zhì)性，I2統(tǒng)計(jì)量越大異質(zhì)性越大;異質(zhì)性的低、中、高程度分別用 I2統(tǒng)計(jì)量 25%、50%、75% 表示［9］。若不存在異質(zhì)性，則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;若存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。

采用R軟件［10］進(jìn)行meta分析，并繪制森林圖和漏斗圖。選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)總體WMD=0或某研究的95%CI包含了0時(shí)，或在森林圖中當(dāng)某個(gè)研究的95%CI橫線與無(wú)效豎線(橫坐標(biāo)刻度為0)相交時(shí)，表示試驗(yàn)組均數(shù)與對(duì)照均數(shù)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但還不能認(rèn)為試驗(yàn)組均數(shù)與對(duì)照組相等。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

初檢出381篇文獻(xiàn)，通過(guò)其他資源獲得13篇相關(guān)文獻(xiàn)，去掉重復(fù)后剩余213篇，通過(guò)閱讀問(wèn)題和摘要排除138篇，閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)69篇，最終納入6篇文獻(xiàn)，8個(gè)研究，共計(jì)262例患者。納入研究中均同時(shí)有CMR和二維TTE定量評(píng)估MR，都能直接或間接獲得CMR和二維TTE測(cè)量的反流容積的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Search strategy and results

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.2 meta分析結(jié)果

用 I2檢驗(yàn)測(cè)出來(lái)的 I2=64.5%，P ＜0.05，因此拒絕H0假設(shè)，各研究間存在異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。圖2所示的為用R軟件制作的meta分析森林圖，最后匯總的加權(quán)均數(shù)差－1.68，95%可信區(qū)間為 －6.84～3.49，包含 0值，表明CMR與二維TTE測(cè)得的反流容積的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 發(fā)表性偏倚

圖3所示即為用R軟件制作的納入研究的漏斗圖，散點(diǎn)分布顯示基本對(duì)稱，表明發(fā)表性偏倚不明顯。

圖2 Meta分析森林圖Fig.2 Meta-analysis of difference in mitral regurgitation volume between 2D transthoracic echocardiography and magnetic resonance imaging

圖3 meta分析漏斗圖Fig.3 The funnel plots of the meta-analysis

3 討 論

及時(shí)干預(yù)二尖瓣反流對(duì)患者的預(yù)后極為重要，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有賴于反流程度的準(zhǔn)確判斷。無(wú)癥狀的二尖瓣反流患者在左室射血分?jǐn)?shù)正?；蜃笫逸p度擴(kuò)張時(shí)行二尖瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后患者預(yù)期壽命與健康人相同;對(duì)于出現(xiàn)明顯癥狀的二尖瓣反流患者，雖然術(shù)后癥狀可以得到改善，但總體病死率卻沒(méi)有明顯下降［17］。因此，尋求準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)的定量評(píng)估二尖瓣反流的方法對(duì)患者的治療選擇至關(guān)重要。

臨床上常用的評(píng)價(jià)二尖瓣反流程度的指標(biāo)有反流頸寬度(vena contracta width，VCW)、反流容積、反流分?jǐn)?shù)及有效反流孔面積(effective regurgitant orifice area，EROA)。2012年歐洲瓣膜病處理指南上則主要推薦反流容積和EROA來(lái)對(duì)反流的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)［18］。其中，反流容積被認(rèn)為是最主要的衡量二尖瓣反流嚴(yán)重程度的參數(shù)［19］。因此，本研究選用反流容積作為效應(yīng)指標(biāo)。

本次meta分析顯示CMR是一種可靠的定量評(píng)估二尖瓣反流的方法。在測(cè)量二尖瓣反流容積方面，CMR與二維TTE沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并顯示出了良好的一致性。之所以選擇與二維TTE相比是因?yàn)樗桥R床上最常用、最經(jīng)濟(jì)、最快捷的評(píng)估二尖瓣反流的方法，而且它同CMR一樣，是無(wú)創(chuàng)的、無(wú)射線的心臟影像學(xué)評(píng)估手段。雖然心臟CT也可用于測(cè)量二尖瓣反流容積［20-21］，且它有優(yōu)異的空間分辨率，能清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)，但它的時(shí)間分辨率差、不能直接觀察血流且存在輻射，因而限制了它在臨床上的使用。三維心超是近幾年發(fā)展起來(lái)的新的測(cè)量二尖瓣反流容積的方法［22-23］，與二維心超相比，它更為直觀，但它在臨床中的應(yīng)用還不普及，有待于進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證其在反流容積測(cè)量上的準(zhǔn)確性。雖然CMR與二維TTE在測(cè)量二尖瓣反流容積上的精確性相似，但是有研究顯示與二維TTE相比，CMR的可重復(fù)性更好［24］，觀察者內(nèi)和觀察者間的變異更?。?1］。

CMR測(cè)量的反流容積與二維TTE相比的結(jié)果在納入的研究中各不相同，有的研究中CMR測(cè)出的反流容積較大，有的研究中CMR測(cè)量出的反流容積較小。這8個(gè)研究中，其中有6個(gè)研究2組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有2個(gè)研究?jī)山M間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這2個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的研究中，CMR測(cè)得的反流容積較二維TTE小。由于目前對(duì)于二尖瓣反流容積的測(cè)量還沒(méi)有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，因此暫時(shí)不能認(rèn)為哪種方法測(cè)得的反流容積更準(zhǔn)確，還有待于進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。

本研究中異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＞50%，P=0.0061＜0.05，故各研究間存在異質(zhì)性。本研究認(rèn)為異質(zhì)性主要來(lái)源于以下幾個(gè)方面:首先，各研究中患者基本特征不同。納入的研究中患者的平均年齡及性別比各不相同，各組MR的病因也不完全相同。在進(jìn)行文獻(xiàn)匯總時(shí)這方面的異質(zhì)性是不可避免的。但這同時(shí)也反映出CMR測(cè)量二尖瓣反流適用于不同年齡、不同性別和不同病因的人群。其次，各研究中，心超測(cè)量反流容積的具體方法和磁共振的掃描序列并不完全相同。但由于各研究都是在同一組患者上進(jìn)行比較，因此這方面的異質(zhì)性對(duì)最終的結(jié)果影響不大。對(duì)于診斷性實(shí)驗(yàn)研究往往難以采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中幾乎不可能隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，再加上不同的研究者在判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)往往采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，因此診斷性實(shí)驗(yàn)結(jié)果間往往存在一定的異質(zhì)性。因此，本研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)校正原始研究的差別對(duì)結(jié)果的影響。

本研究認(rèn)為，在測(cè)量二尖瓣反流容積方面，CMR與二維TTE有相似的精確性。因此，CMR是一種有效的測(cè)量二尖瓣反流容積的方法，同時(shí)它有良好的空間和時(shí)間分辨率，能清晰地顯示二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)和心臟內(nèi)血流。但它仍然存在著不少缺點(diǎn)，如檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，心臟運(yùn)動(dòng)和呼吸會(huì)產(chǎn)生偽影，心律失常會(huì)干擾同步數(shù)據(jù)采集，患有幽閉恐懼癥和焦慮的成人和兒童需要麻醉或鎮(zhèn)靜，對(duì)于起搏器及體內(nèi)除顫器置入后的患者CMR是禁忌等。因此并不建議對(duì)所有二尖瓣反流的患者行常規(guī)的磁共振檢查。二維TTE仍然是測(cè)量二尖瓣反流容積的首選方法。當(dāng)患者需同時(shí)檢測(cè)左室心肌活性和反流容積(缺血性二尖瓣反流患者)或者對(duì)心超的結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，CMR可以作為一種備選方法。

隨著介入治療的不斷發(fā)展，瓣膜修復(fù)術(shù)和瓣膜置換術(shù)的創(chuàng)傷性變得越來(lái)越小。這也要求有一種準(zhǔn)確的、無(wú)創(chuàng)的定量評(píng)估瓣膜反流的方法與之相對(duì)應(yīng)。盡管CMR并不適用于所有二尖瓣反流患者，但其作為一項(xiàng)新興技術(shù)仍具有巨大發(fā)展和應(yīng)用前景。隨著CMR技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)和臨床應(yīng)用的普及，相信它在評(píng)價(jià)二尖瓣反流患者中的作用將會(huì)越來(lái)越顯著。

由于可能存在的偏倚，應(yīng)慎重解釋本次研究的結(jié)果。本次入選的患者例數(shù)較少(共262例)，基線特征不同，而且沒(méi)有一個(gè)研究是多中心的，因而影響了研究結(jié)果的普適性。本次入選的全是英文文獻(xiàn)，因此可能存在語(yǔ)言性偏倚。在今后的工作中應(yīng)增加更多的大樣本研究，并進(jìn)一步進(jìn)行分層分析，以提供更可靠的循證證據(jù)。

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