李冰潔，張春陽，徐 昕

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科，上海 200065;2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200065)

糖尿病慢性血管并發(fā)癥主要為大血管病變(外周血管，心腦血管)、微血管病變(腎臟、視網(wǎng)膜)等。大血管病變是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證實(shí)2型糖尿病大血管病變占所有2型糖尿病死亡患者的59%，是微血管病變致死的7倍［1］。大量的研究［2］證明，頸動(dòng)脈粥樣硬化可以反映全身大血管的病變。微量白蛋白尿主要反映糖尿病微血管病的病變。Halimi等［3］研究發(fā)現(xiàn)，伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，心腦血管疾病的患病率和病死率也明顯增加。本研究為明確微血管病變與大血管病變之間的聯(lián)系，從微血管病變的角度去評(píng)估大血管病變，即從白蛋白尿的角度評(píng)估頸動(dòng)脈硬化程度，全面評(píng)估糖尿病患者血管并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年12月至2012年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者 219例，男 86例，女 133例，年齡(66.47±11.03)歲，病程(11.64 ±7.32)年。尿白蛋白/肌酐比率＜30 mg/g者為正常白蛋白尿組(A組)133例，尿白蛋白/肌酐比30 mg～300 mg/g者為微量白蛋白尿組(B組)67例，尿白蛋白/肌酐比率＞300 mg/g者為大量白蛋白尿組(C組)39例，所有患者既往無肝、腎疾患史，無泌尿系感染，無心絞痛、心肌梗死、腦卒中史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷的2型糖尿病患者，符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)排除 使用地塞米松等激素治療、急性心腦血管、嚴(yán)重急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、女性妊娠、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤、心臟疾病、肝臟疾病、胰腺疾病等可以引起的血糖升高、腎功能紊亂的情況。

1.2.3 IMT診斷標(biāo)準(zhǔn) 2003年歐洲高血壓治療指南將頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(intima-media thickness，IMT)≥0.9 mm確定為內(nèi)膜中層增厚。

1.2.4 尿白蛋白/肌酐比率測定 采用即時(shí)尿標(biāo)本尿白蛋白/肌酐的比率診斷微量白蛋白尿。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料采集 收集所有研究對(duì)象的性別、年齡、病程、既往史、吸煙史，測量血壓、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。

血壓測定:入院后床邊休息10 min后，用汞柱式血壓計(jì)坐位測量右上臂肱動(dòng)脈收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(dialated blood pressure，DBP)，取2次測量的平均值。

1.3.2 臨床生化指標(biāo)測定 血液標(biāo)本檢查:研究對(duì)象空腹過夜8～10 h，次日清晨6點(diǎn)開始空腹抽血標(biāo)本測定 FBG、HbAlc、Cr、TC、TG、LDL-C、HDL-C。

尿白蛋白、尿肌酐:為避免誤差，血壓、血糖均控制平穩(wěn)的狀態(tài)，留尿前1 d避免劇烈運(yùn)動(dòng)，采用即時(shí)尿標(biāo)本測定尿白蛋白及肌酐。

FBG、HbAlc、Cr、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿白蛋白、尿肌酐等生化指標(biāo)均由同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科使用Aeroset全自動(dòng)生化分析儀檢測并報(bào)告結(jié)果。

1.3.3 頸動(dòng)脈血管檢查 頸動(dòng)脈IMT測定及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積測定均使用同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲檢查室采用Vivid 7彩色多普勒超聲診斷。受檢者休息15 min，取仰臥位，雙肩墊枕，頭頸盡量仰伸使頸部充分暴露，頭轉(zhuǎn)向被檢查的對(duì)側(cè)，采用美國通用Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，對(duì)受檢者雙側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行測量，先行橫斷掃描，再行長軸顯像取樣，聲束垂直投射，在頸總動(dòng)脈分叉近端10、20、30 mm處分別測前壁和側(cè)壁

IMT，取其平均值作為頸動(dòng)脈IMT。斑塊突出于管腔內(nèi)，呈現(xiàn)不同強(qiáng)度的等回聲或混合性回聲及強(qiáng)回聲，測定斑塊的面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示;偏態(tài)分布的資料進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組之間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，單因素相關(guān)分析采用Pearson及偏相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2型糖尿病各分組之間頸動(dòng)脈IMT的比較

糖尿病大量蛋白尿組(C組)IMT高于糖尿病微量白蛋白尿組(B組)，而糖尿病微量白蛋白尿組(B組)明顯高于正常白蛋白尿組(A組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 糖尿病各亞組臨床資料及實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果Tab.1 Clinical data and laboratory test results of diabetes subgroups ()

表1 糖尿病各亞組臨床資料及實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果Tab.1 Clinical data and laboratory test results of diabetes subgroups ()

與 A 組相比，*P ＜0.05;與 B 組相比，△P ＜0.05

項(xiàng) 目 A組 B組 C組男/女 37/76 32/35 17/22年齡/歲 66.21 ±10.735 65.73 ±11.844 68.46 ±10.468病程/年 10.16 ±5.301 12.25 ±9.257 14.84 ±7.624 SBP/mmHg 134.83 ±15.177 137.67 ±15.750 143.92 ±22.250 DBP/mmHg 78.85 ±9.097 80.78 ±8.183 84.36 ±10.077 BMI/(kg·m －2) 24.75 ±3.373 24.46 ±3.610 25.13 ±3.858 FBG/(mmol·L －1) 7.69 ±2.642 8.03 ±3.311 7.60 ±3.550 HbA1c/% 8.53 ±1.968 9.35 ±1.895 9.01 ±2.084 Cr/(μmol·L －1) 66.88 ±23.485 71.64 ±23.507 132.56 ±99.77 TC/(mmol·L －1) 4.61 ±1.202 4.42 ±0.882 4.98 ±1.419 TG/(mmol·L －1) 1.49 ±0.803 1.62 ±1.458 2.09 ±1.579 HDL-C/(mmol·L －1) 1.1 ±0.321 1.06 ±0.316 1.03 ±0.322 LDL-C/(mmol·L －1) 2.81 ±1.045 2.65 ±0.730 2.90 ±1.114 IMT 值/mm 0.89 ±0.15 0.94 ±0.151* 1.01 ±0.142△斑塊面積/mm2 9.54 ±13.019 9.39 ±12.107 14.6 ±14.303

2.2 2型糖尿病患者各亞組頸動(dòng)脈粥樣斑塊的分析

在入選的2型糖尿病219例患者中，三組中斑塊成形的例數(shù)及發(fā)生率的結(jié)果見表2。

表2 糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊的分析Tab.2 Analysis of carotid atherosclerotic plaques in diabetes

2.3 2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率與IMT值的分析

在入選的219例2型糖尿病患者中，頸動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生及斑塊的大小與頸動(dòng)脈IMT值存在正相關(guān)(r=0.377，P ＜0.01;r=0.428，P ＜0.01)。

2.4 2型糖尿病患者頸動(dòng)脈IMT值與各相關(guān)因素的分析

采用Pearson分析法提示，頸動(dòng)脈IMT值與年齡、糖尿病病程、血壓分級(jí)、Cr、TC、TG存在正相關(guān)，與BMI呈負(fù)相關(guān)，與 SBP、DBP、尿白蛋白/肌酐、FBG、HDL-C及LDL-C無相關(guān)性，見表3。

表3 糖尿病患者IMT影響因素的相關(guān)分析Tab.3 Correlation analysis of factors affecting IMT in patients in diabetes ()

表3 糖尿病患者IMT影響因素的相關(guān)分析Tab.3 Correlation analysis of factors affecting IMT in patients in diabetes ()

指 標(biāo) 數(shù) 值 r值 P值年齡/歲 66.47 ±11.03 0.466 ＜0.01糖尿病病程/年 11.63±7.32 0.177 ＜0.01血壓分級(jí) 1.74±1.35 0.246 ＜0.01 BMI/(kg·m －2) 24.73 ±3.53 －0.137 ＜0.05 Cr/(μmol·L －1) 80.04 ±52.83 0.197 ＜0.01 TC/(mmol·L －1) 4.53 ±1.109 0.197 ＜0.05 TG/(mmol·L －1) 2.08 ±1.231 0.207 ＜0.01

2.5 2型糖尿病患者頸動(dòng)脈IMT與影響因素的偏相關(guān)分析

采用偏相關(guān)分析法，在排除尿白蛋白/肌酐的各因素影響后，如 SBP、DBP、Cr、TC、TG 后，頸動(dòng)脈IMT值與尿白蛋白水平呈正相關(guān)(r=0.147，P＜0.05)，見表4。

表4 糖尿病患者尿白蛋白/肌酐的影響因素的相關(guān)分析Tab.4 Correlation analysis of urinary albumin/creatinine ratio in diabetes ()

表4 糖尿病患者尿白蛋白/肌酐的影響因素的相關(guān)分析Tab.4 Correlation analysis of urinary albumin/creatinine ratio in diabetes ()

1 mmHg=0.133 kPa

SBP/mmHg 137.32 ±17.055 0.401 ＜0.01 DBP/mmHg 80.42 ±9.197 0.396 ＜0.01 Cr/(μmol·L －1) 80.04 ±52.827 0.197 ＜0.01 TC/(mmol·L －1) 4.53 ±1.109 0.278 ＜0.01 LDL-C/(mmol·L －1)2.778 ±0.973 0.238 ＜0.01

3 討 論

糖尿病患者可發(fā)生慢性微血管和大血管并發(fā)癥，對(duì)患者的健康威脅很大，降低患者生活質(zhì)量和壽命。但大血管危害更大，是微血管的7倍［1］。臨床應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)并積極治療大血管病變，故尿微量白蛋白與糖尿病大血管病變的關(guān)系越來越受到重視。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者其大血管病變的發(fā)生率會(huì)明顯增高［4］，這與本研究的結(jié)果相一致，尿白蛋白水平是頸動(dòng)脈IMT的危險(xiǎn)因素［5］，單因素相關(guān)分析提示頸動(dòng)脈IMT還與年齡、糖尿病病程、血壓分級(jí)、Cr、TC、TG水平呈線性正相關(guān)，與相關(guān)資料基本相符［6］。有研究稱，隨著HbA1c的升高，大血管病變的發(fā)生率會(huì)相應(yīng)升高［7］，而且大血管病變的程度與 HbA1c水平相關(guān)［8］。由于長期高血糖，導(dǎo)致蛋白非酶糖化，這也許是糖尿病患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因之一［9］。另外血脂也是動(dòng)脈粥樣硬化形成的主要因素之一。但本研究提示FBG、HbA1c、HDL、LDL與頸動(dòng)脈IMT值無明顯相關(guān)性，主要考慮本研究的數(shù)據(jù)無動(dòng)態(tài)性，與患者入院前飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等有關(guān)。

綜上所述，2型糖尿病患者微量白蛋白尿是早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈大血管病變的早期標(biāo)志。年齡、糖尿病病程、血壓分級(jí)、Alb、Cr、TC、TG、FBG、HbA1c、LDL是2型糖尿病患者頸動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。

［1］Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructivepulmonary disease in China:a large，population-based survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(8):753-760.

［2］孫春秀，徐寧，彥芳，等.糖化血紅蛋白測定在2型糖尿病腎病中的診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2013，10:102-103.

［3］Halimi J，F(xiàn)orhan A，Balkau B，et a1.Is microalbuminuria all integrated risk marker for cardiovascular disease and insulin resistance in both men and women?［J］.Cardi-ovas，2011，8:139-146.

［4］張海燕.頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝肱指數(shù)對(duì)糖尿病早期腎病預(yù)測價(jià)值研究現(xiàn)狀［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(11):106-107.

［5］韓佳琳，董硯虎，馬山英，等.2型糖尿病患者微量白蛋白尿與大血管病變的相關(guān)性研究［J］.中國糖尿病雜志，2013，21(3):249-251.

［6］2型糖尿病患者頸動(dòng)脈病變的超聲研究［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，32(02):66-68.

［7］張振，李紀(jì)明，李新明，等.冠心病患者行OGTT試驗(yàn)及糖化血紅蛋白檢測的必要性研究［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，31(04):82-85.

［8］Hardy DS， Hoelscher DM， Aragaki C，et a1.Association of glycemic index and glycemic load with risk of incident coronary heart disease among Whites and African Americans with and without type2 diabetes:the atherosclerosis risk in communities study.Ann Epidemiol，2010，20:610-616.

［9］李熙建，彭字生，王鵬，等.C肽與糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白在糖尿病及并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11(3):1063.