徐培紅+干榮富

摘 要 上海是被國家納入第一批醫(yī)改的特大城市，經(jīng)濟水平、臨床治療水平與市民自我保健意識決定了上海地區(qū)的用藥特點。本文用近5年上海地區(qū)樣本醫(yī)院藥品購入總金額增長幅度與全國22城市、地區(qū)樣本醫(yī)院的數(shù)據(jù)做一個比較；從疾病譜的變化對用藥大類的影響做一個統(tǒng)計；從不同類型醫(yī)院處方使用的變化，對各類醫(yī)院用藥品種的特點做一個分析。結(jié)論為上海地區(qū)醫(yī)院的用藥金額增幅的確因政府政策、制度的出臺與實施受到一定的遏制；用藥水平或臨床使用品種選取等方面都具有與國際接軌的先進性；新醫(yī)改也促使醫(yī)藥流通業(yè)增值服務內(nèi)容需不斷創(chuàng)新；運用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）對醫(yī)院藥房進行管理，有利于進一步推進安全、合理用藥。

關(guān)鍵詞 上海醫(yī)院用藥 用藥分析 醫(yī)院信息系統(tǒng)

中圖分類號：F713.5 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）19-0067-07

Analysis of the amount of medication and prescription in the hospitals

of Shanghai in 2013 ——study on pharmacy management with HIS

XU Peihong 1， GAN Rongfu2

（1. Department of Pharmacy， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China；

2. Sinopharm Group Co. Ltd.， Shanghai 2000051， China ）

ABSTRACT Shanghai has been listed by Chinese government as one of the first batch of megacities for national healthcare reform， and its medication features are depended on the clinical treatment level and the consciousness of citizens to public health care. In this paper， the growth rate of total amount of money for purchasing drugs in Shanghai sample hospitals was compared with that of the sample hospitals in other 22 cities in China based on nearly five-year data， and the effects of the changes of disease spectrums on drug categories， the changes of prescriptions in different hospitals and the characteristics of medication in a variety of hospitals were statistically analyzed. The conclusion showed that the growth rate of the amount of medication in Shanghai sample hospitals has been really limited by the issuing and implementation of government policy and regulation. Clinical level， medication selection and so on are all going to in line with the international standards. New healthcare reform has continuously prompted the innovation of value-added services of medicine circulation industry. Application of hospital information system （HIS） for the management of hospital pharmacy is of benefit to further promotion of the safe and rational use of drugs.

KEY WORDS drug-use in Shanghai hospitals； medication analysis； hospital information system

上海地區(qū)樣本醫(yī)院購入藥品金額統(tǒng)計分析[1-2]

上海地區(qū)樣本醫(yī)院與全國樣本醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)對比分析

統(tǒng)計近5年上海地區(qū)與全國22城市、地區(qū)樣本醫(yī)院購入藥品金額同比增長情況可以發(fā)現(xiàn)，上海地區(qū)樣本醫(yī)院購入藥品總金額的增幅低于全國樣本醫(yī)院平均水平（圖1），尤其自新醫(yī)改實施后更甚。究其原因，是作為新醫(yī)改的試點城市，實施醫(yī)保資金總額預付制，再加上已對醫(yī)院實施醫(yī)院用藥總量與醫(yī)保用藥總量的雙控措施，導致醫(yī)院藥品購入總金額的增長幅度受到遏制；除此之外，還與試行醫(yī)療聯(lián)合體、部分地區(qū)或醫(yī)院實行按人頭付費或按病種付費等因素都密切有關(guān)。

圖1 上海地區(qū)與全國22地區(qū)樣本醫(yī)院

近5年藥品購入金額比較

上海地區(qū)樣本醫(yī)院用藥大類變化

10年的累計數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果說明，因疾病譜的改變或由于國家相關(guān)政策制度的出臺是導致用藥大類發(fā)生變化之根本原因。表1所示，在這10年期間抗感染藥物購入金額雖還排列第1位，但占醫(yī)院購入藥品總金額份額出現(xiàn)高達8個百分點的下降，說明上海地區(qū)對抗感染藥物分級管理取得了一定的成效；抗腫瘤藥物使用明顯上升，則說明上海地區(qū)此類疾病的患者增加；神經(jīng)系統(tǒng)藥物的增多表明與人們工作壓力增大、生活節(jié)奏加快息息相關(guān)；生物技術(shù)藥品份額加大與臨床使用新藥、尤其在腫瘤疾病治療上推廣使用關(guān)系密切；也有不少大類藥品呈現(xiàn)平穩(wěn)上升或平穩(wěn)下滑或基本不變的態(tài)勢；這些都應與疾病譜的改變或國家有關(guān)政策制度的出臺有關(guān)。

上海地區(qū)樣本醫(yī)院使用藥品品種及供應廠商統(tǒng)計

將上海地區(qū)樣本醫(yī)院近5年使用的藥品（按通用名）及藥品供應商做一個統(tǒng)計，藥品總數(shù)變化不大，而廠商則減少了100家（表2）。

統(tǒng)計領(lǐng)先品種占總金額的份額，前30位品種約占總金額的1/4，前100位品種占1/2份額左右，前200位品種約占全部藥品的2/3份額；統(tǒng)計銷售領(lǐng)先的供應商所占份額，前30家企業(yè)約占1/3份額，前100家占1/2份額以上，前200家則占近2/3的份額（表3）。

銷售領(lǐng)先品種統(tǒng)計

統(tǒng)計分析近3年進入前30位的品種（表4），不難發(fā)現(xiàn)氯吡格雷、培美曲塞、人血白蛋白、蘭索拉唑、阿托伐他汀、前列地爾、替吉奧、神經(jīng)節(jié)甙酯、磷酸肌酸、依達拉奉等是屬于位序上升的品種；而多西他賽、奧美拉唑、嗎替麥考酚酯、奧沙利鉑、銀杏葉、氨氯地平、頭孢替安、頭孢呋辛等品種則位序后移；纈沙坦、泮托拉唑、吉西他濱、腹膜透析液等品種雖跌出前30位，但還在30～40位之間，仍屬于好品種；腹膜透析液、頭孢吡肟、葡萄糖、頭孢美唑、環(huán)孢素、粒細胞集落刺激因子（大腸桿菌）等品種不但跌出前30位，其中2個抗感染藥物甚至到了100位之外；這些與國家的相關(guān)政策制度出臺或新品種替代有密切關(guān)聯(lián)。

供應領(lǐng)先廠商統(tǒng)計

在2013年銷售領(lǐng)先前30家生產(chǎn)供應商中（表5），合資與進口企業(yè)有18家。上海羅氏制藥有限公司與遼寧大連輝瑞制藥有限公司位序多年不變；山東齊魯制藥有限公司、中美上海施貴寶制藥有限公司、浙江杭州中美華東制藥有限公司、上海第一生化藥業(yè)有限公司位序穩(wěn)定；江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司、江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司、江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司、葛蘭素史克制藥有限公司（意大利） 、諾華公司（瑞士）、遼寧沈陽三生藥業(yè)有限公司等企業(yè)近幾年位序不斷前移；默沙東大藥廠（美國）、阿斯利康制藥有限公司（意大利） 、阿斯利康有限公司（英國） 、中美杭州默沙東制藥有限公司雖跌出前30位，但還在30～40位之間動蕩；而二家國企上海新先鋒藥業(yè)有限公司與山東羅欣藥業(yè)股份有限公司則退至70位以外。

上海市樣本醫(yī)院處方用藥統(tǒng)計分析[3]

醫(yī)院用藥市場持續(xù)擴容，二級醫(yī)院增幅高于三級醫(yī)院

與2012年相比，2013年上海市樣本醫(yī)院處方藥市場繼續(xù)呈上升趨勢，但是處方金額的增幅已低于往年。2008-2012年上海市樣本二、三級綜合性醫(yī)院處方金額平均增長率均在兩位數(shù)以上，但是2013年無論三級還是二級醫(yī)院其金額增長率均不足10%（圖2）。說明近年來醫(yī)藥費用過速增長的勢頭得到了一定程度的遏制，新醫(yī)改以來一系列控制醫(yī)療費用過速上升的舉措已產(chǎn)生了實效。

圖2 2013年上海市樣本醫(yī)院處方張數(shù)、

處方金額、均次費用同比增長率

2013年二級醫(yī)院處方張數(shù)及金額增長率均首次超過三級醫(yī)院。二級醫(yī)院處方量顯著增加，說明部分患者由三級醫(yī)院向二級醫(yī)院分流，經(jīng)過新醫(yī)改4年的努力，大病小病扎堆三級醫(yī)院的現(xiàn)象有緩解趨勢。進一步分析二、三級醫(yī)院門急診及住院部門的處方張數(shù)及處方金額增長情況，可以發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院門急診處方張數(shù)增長高于三級醫(yī)院，但住院部門仍顯著低于三級醫(yī)院（圖3）。說明二級醫(yī)院處方量的增加主要體現(xiàn)在門急診，也說明一般性疾病患者愿意嘗試選擇二級醫(yī)院，但需要住院的較復雜疾病患者仍愿意選擇三級醫(yī)院。值得關(guān)注的是，與診療量增加相符，二級醫(yī)院門急診處方金額增長高于三級醫(yī)院門急診；但住院部門在診療量增長不如三級醫(yī)院的前提下，處方金額增長反而高于三級醫(yī)院。提示了二級醫(yī)院住院部門醫(yī)藥費用的控制仍有待進一步加強。

科室分布各有特色，常見慢性病流向二級醫(yī)院

二、三級醫(yī)院門急診處方張數(shù)占比分布具有幾個特點：①心血管內(nèi)科門診無論在三級還是二級醫(yī)院均排名第二，但其處方張數(shù)的增長情況并不相同，二級醫(yī)院增幅高于三級醫(yī)院（9.2%對5.2%）；②內(nèi)分泌科門診無論在三級還是二級醫(yī)院均排名第六，但其處方張數(shù)的增長也是二級醫(yī)院顯著高于三級醫(yī)院（11%對2.8%）。這2個科室的常見病均為一些慢性病，從另一個角度反映了常見慢性病更多地流向二級醫(yī)院。

對二、三級醫(yī)院住院科室處方張數(shù)的分析顯示，二級醫(yī)院住院科室普遍增長緩慢，最高增速不足5%，排名前10 的科室中半數(shù)出現(xiàn)負增長，反之，三級醫(yī)院僅3個科室出現(xiàn)負增長，消化內(nèi)科病房甚至達到了兩位數(shù)的增長，三級醫(yī)院心血管內(nèi)科病房的增長也高于二級醫(yī)院，這些情況說明患者分流僅是一種緩解跡象，尚沒有根本解決。

抗高血壓藥及糖尿病用藥在二級醫(yī)院使用份額顯著增加

二、三級醫(yī)院藥物使用也有各自的特點，其門急診處方金額排名前3的治療大類雖然均為心血管系統(tǒng)用藥、中藥及抗感染藥，但增長情況各有不同，二級醫(yī)院心血管系統(tǒng)用藥及中藥的增長率均顯著高于三級醫(yī)院，且增幅均達兩位數(shù)以上。此外，二級醫(yī)院內(nèi)分泌及代謝調(diào)節(jié)用藥、血液和造血系統(tǒng)用藥的增幅也均在兩位數(shù)以上，遠超三級醫(yī)院。免疫調(diào)節(jié)劑及抗腫瘤藥主要集中在三級醫(yī)院使用，且增長率較高。

受老年化進程加快、慢性病發(fā)病率快速增加及基本醫(yī)療保障制度全面推進等因素的影響，上海市樣本醫(yī)院處方用藥持續(xù)擴容。經(jīng)過新醫(yī)改幾年的努力，一些常見慢性病，尤其是高血壓等心血管系統(tǒng)疾病患者部分向二級醫(yī)院甚至社區(qū)衛(wèi)生中心分流，小病就近治療的概念逐漸深入人心。

社區(qū)衛(wèi)生中心市場增速高于二、三級綜合性醫(yī)院

由于上海已進入老齡社會，居住在大城市的居民，自我保健意識強于中西部地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)，再加上上海是一個經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)保資金充裕，又是屬于國家第一批醫(yī)改試點城市等因素，所以社區(qū)用藥有其特殊性。除了處方增長率遠遠高于二、三級醫(yī)院外（圖4），心血管系統(tǒng)用藥、中成藥在社區(qū)衛(wèi)生院使用與二、三級醫(yī)院一樣不但領(lǐng)先還占絕對優(yōu)勢（表6）。

運用HIS系統(tǒng)，推進安全合理用藥[4]

數(shù)據(jù)證明，中藥目前在上海各級醫(yī)院使用相當廣泛。2014年5月14日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2013年）》。按藥品類別統(tǒng)計，2013年藥品不良反應/事件報告涉及的懷疑藥品，化學藥占81.3%、中藥占17.3%、生物制品占1.4%。與2012年相比，2013年中藥注射劑不良反應報告數(shù)量增長17%，高于總體報告增長率。2013年中藥注射劑嚴重不良反應/事件報告前10位的藥品為：清開靈注射劑、參麥注射劑、丹參注射劑、雙黃連注射劑、香丹注射劑、血塞通注射劑、脈絡寧注射劑、舒血寧注射劑、生脈注射劑和黃芪注射液；中成藥口服制劑排名前5位的品種分別是：鼻炎康片、雙黃連合劑（口服液、顆粒、膠囊、片）、復方丹參片（顆粒、膠囊、滴丸）、六味地黃丸（顆粒、膠囊）和黃連上清丸（顆粒、膠囊、片），報告說明對中成藥的不良反應也不能等閑視之。

瑞金醫(yī)院是上海市一家大型三級醫(yī)院，HIS系統(tǒng)已在該院運用。根據(jù)筆者之一在美國對醫(yī)院使用HIS系統(tǒng)的考察體會，借用本文第一作者對中藥房的管理經(jīng)驗，提及一些工作體會，目的是為有利于推進與幫助中藥（中藥飲片）的合理使用，也試圖給其他有關(guān)單位一個借鑒或參考作用。

1）依據(jù)《2010版中華人民共和國藥典》、《2008版上海市炮制規(guī)范》規(guī)定，設定最高劑量提示，如醫(yī)生開具的中藥或中藥飲片超出規(guī)定劑量會有提示框出現(xiàn)。

2）根據(jù)需要從后臺抽取處方，結(jié)合臨床診斷進行分析，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑進行后臺反饋填寫疑義內(nèi)容。醫(yī)師可通過HIS系統(tǒng)實時看到門急診處方點評的結(jié)果并及時反饋，從而提高與臨床溝通的及時性，提高醫(yī)院處方質(zhì)量，推動藥物的使用規(guī)范和合理性。

3）利用HIS系統(tǒng)在處方上顯示貨位號，在藥房后臺打印的處方上顯示貨位號，根據(jù)處方上的貨位號，能快速便捷找到其所在的方位，避免錯發(fā)藥的情況發(fā)生。

4）“進、銷、存”管理信息化，做到調(diào)撥單自動化、用藥統(tǒng)計自動化、藥品盤點自動化。

研究與討論[5]

1） 由于上海社保對醫(yī)院用藥實行總額預付制，某種程度上也限制了醫(yī)院使用藥品的選擇。社區(qū)醫(yī)院由于必須配備使用基本藥物，費用又被2個總量控制，所以對于同一通用名下的藥物，只能無奈多選低價的，這不利于區(qū)別定價與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥物在社區(qū)醫(yī)院的使用，也不利于患者對藥品的選擇。

2） 醫(yī)院藥房推進使用HIS系統(tǒng)，這是國家“十二五”規(guī)劃的要求。信息化能使藥房管理上一臺階，能阻止錯發(fā)藥、能遏制大處方、能合理用藥、能減少不良反應的發(fā)生、能更好地配合新醫(yī)改的實施。

3）上海藥品招標新規(guī)則的特點是：限價寬松、取消競價及保護原中標企業(yè)。只要生產(chǎn)企業(yè)投標符合限價、只要有上海市藥檢所和區(qū)藥檢所出具的檢驗報告、無違法，違規(guī)行為即可中標；且可有多家企業(yè)中標且無數(shù)量上限。這樣的做法給醫(yī)院挑選藥品帶來很大的選擇空間。最近國家發(fā)改委低價藥目錄的出臺，要求各省市價格主管部門在2014年7月1日前向社會公布本地區(qū)低價范圍內(nèi)的低價藥品清單，各地區(qū)還可以做增補。這勢必會引起一陣動蕩或招標集采范圍的變化，尤其是其中屬于基低藥的品種。

4）近年來，政府加大了對抗菌藥物管理的力度。上海地區(qū)醫(yī)院抗感染藥品種出現(xiàn)數(shù)量下滑、用藥金額占全部藥物的份額逐年在縮??；增長率甚至出現(xiàn)負增長，說明抗菌藥物的專項整治在上海也取得相當成效，要關(guān)注的是分級管理目錄實施快2年了，不少藥品已出現(xiàn)明顯的耐藥性，分級管理目錄的品種肯定會發(fā)生變化。

5）醫(yī)保支付制度改革將促使醫(yī)療機構(gòu)的盈利模式發(fā)生改變。不久的將來，藥品從醫(yī)院的主要收入來源變成成本項目，醫(yī)療機構(gòu)會盡量結(jié)余更多醫(yī)保資金來提高盈利能力，可以相信，在上海醫(yī)院改革出現(xiàn)質(zhì)的飛躍的同時，藥品的銷售模式也會出現(xiàn)質(zhì)的變化。要關(guān)注2014年5月28日出臺的《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務的通知》，關(guān)注相應配套政策的出臺或政府各部門互相配合實施的進度，更要關(guān)注商業(yè)保險的介入將是對公立醫(yī)院的一個考驗。

6）優(yōu)化藥品供應體系是實現(xiàn)中國醫(yī)改的關(guān)鍵。保證醫(yī)藥產(chǎn)品的供應，滿足各層面對基本藥物和特效高端藥物的需求是基本。醫(yī)療健康服務產(chǎn)業(yè)的逐步放開和大力發(fā)展，以及互聯(lián)網(wǎng)的滲透，有望涌現(xiàn)嶄新的商業(yè)模式。醫(yī)藥流通業(yè)向物流化轉(zhuǎn)變，形成新的增值服務能力，向行業(yè)服務提供商的轉(zhuǎn)變。在當前藥品招標、降價等政策的挑戰(zhàn)下，醫(yī)藥工商強強聯(lián)合將成為未來的一種趨勢。我們要關(guān)注2014年5月28日國家食品藥品監(jiān)督管理總局下發(fā)的關(guān)于《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法﹙征求意見稿﹚》的最后落實進展情況。

本文數(shù)據(jù)取自中國藥學會樣本醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)庫與中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心PDB及醫(yī)院處方數(shù)據(jù)庫。

參考文獻

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（收稿日期：2014-05-30）