廖建梅，楊舒萍，陳順姬，陸志紅，沈小玲

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院超聲醫(yī)學科，福建漳州 363000)

卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤，發(fā)病率居全身各器官首位，占婦科腫瘤的15.0%左右，其中10%為惡性卵巢腫瘤［1－2］。當前由于診斷技術(shù)的提高與社會環(huán)境的變化，卵巢腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，同時在年輕人中的發(fā)病率也在逐漸增加［3－4］。由于卵巢位于盆腔深部，早期卵巢惡性腫瘤臨床多無癥狀或不具明顯特征，為此80%卵巢腫瘤發(fā)現(xiàn)時已屬惡性進展期，患者死亡率高，預后比較差［5］。故早期診斷、早期治療已成為提高卵巢腫瘤患者生存率的關鍵，也可以使部分良性非腫瘤性病灶免于手術(shù)，改善預后［6］。超聲檢查是診斷女性婦科疾病的首選醫(yī)學影像學方法，其中二維超聲特別可常規(guī)顯示卵巢占位性病灶的狀況，是觀察卵巢占位性病灶形態(tài)學的良好手段［7］。而彩色多普勒血流顯像 (CDFI)增加了血流信號的信息，可以觀察腫物內(nèi)血供情況并可計算相關血流參數(shù)，而有利于判斷疾病狀況并改善預后，而彩色多普勒超聲引導下活檢更加有利于判斷體內(nèi)腫瘤的分布情況及其組織學特征，但是彩色多普勒超聲對腫瘤內(nèi)小血管或較深部位腫瘤內(nèi)血流的顯示仍有局限性［8］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲造影劑及相關成像技術(shù)的研究取得了突飛猛進的發(fā)展，其可以清晰地實時地顯示腫瘤的血流灌注情況，從而可根據(jù)不同腫瘤的供血特點提高對腫瘤的定性診斷能力［9］。本研究采用新型超聲造影劑聲諾維 (Sono Vue)對常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)活檢病理或臨床確診的卵巢腫瘤進行實時超聲造影檢查，旨在探討超聲造影在提高卵巢良惡性占位性病灶鑒別診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇本院2010年10月至2013年2月收治的經(jīng)活檢病理確診的卵巢腫瘤患者180例，入選標準:符合卵巢腫瘤的診斷標準;無嚴重藥物過敏史;年齡20～60歲;無化療、放療病史;無嚴重的高血壓病、心臟病史;超聲造影前獲得患者本人知情同意并簽署知情同意書。排除標準:有藥物過敏史;孕婦及哺乳期婦女;重度肺高壓患者、未控制的高血壓患者。根據(jù)活檢判斷良性卵巢腫瘤120例 (卵巢囊腺瘤46例;卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫34例;卵巢囊性成熟性畸胎瘤30例;其他10例);惡性卵巢腫瘤60例 (卵巢癌45例;卵巢轉(zhuǎn)移癌10例;輸卵管癌5例)，兩組的年齡、病程、受教育年限、吸煙行為、飲酒行為與體質(zhì)指數(shù)(BMI)等資料對比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，見表1。

表1 良性與惡性卵巢腫瘤的基本情況比較

1.2 診斷方法 常規(guī)超聲:采用Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，C5－1探頭。常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，記錄病灶的狀況，包括大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及與周圍組織的關系;采用彩色多普勒超聲觀察血供情況，測定病灶血管內(nèi)血流的阻力系數(shù)(RI)值。

超聲造影:選擇采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，微泡直徑平均2.5 μm，pH4.5～7.5。采用20G塑料套管針，經(jīng)肘正中靜脈快速團注4.8 mL造影劑后尾隨5 mL生理鹽水沖洗，選取造影最佳切面后，切換至造影模式，實時不間斷地觀察病灶內(nèi)造影劑灌注情況及動態(tài)變化，保持探頭固定不動，保存增強掃描的全過程動態(tài)圖像供后期分析。由兩名有多年超聲診斷的醫(yī)師擔任造影掃查及造影前后資料的分析，并作出造影后診斷。

1.3 圖像分析 常規(guī)超聲指標主要觀察腫瘤的特性，包括大小、形態(tài)、邊界等。利用造影儀器內(nèi)置造影定量分析軟件 (ACQ)，手動勾畫病灶內(nèi)感興趣區(qū)域 (Region ofinterest，ROI)，儀器自動繪制時間－強度曲線 (time intensitycurve，TIC)。計算與觀察的參數(shù)包括始增時間、達峰時間、增強強度、增強速率與半廓清時間等，由同一臺超聲診斷儀完成，進行三次分析求取各參數(shù)的平均值。造影時間距手術(shù)時間平均約6 d。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SAS9.0軟件 (for windows)進行分析，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗;計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 良性腫瘤:腫瘤多為囊性，囊壁不厚，光滑整齊，實質(zhì)性部分規(guī)則，彩色超聲顯示囊壁少量點狀血流 (圖1a－b)。惡性腫瘤:腫瘤多為囊實性，囊壁厚而不規(guī)則或有突起，突起乳頭狀、菜花狀，彩色超聲顯示囊壁豐富血流(圖2a－b)。經(jīng)過測定，惡性腫瘤患者的動脈RI值明顯高于良性腫瘤患者，對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 良惡性卵巢腫瘤的動脈血流參數(shù)RI比較 ()

表2 良惡性卵巢腫瘤的動脈血流參數(shù)RI比較 ()

RI組別 例數(shù)良性卵巢腫瘤120 0.72±0.11惡性卵巢腫瘤 60 0.95±0.18 t值 11.851 P ＜0.05

2.2 造影參數(shù)對比 經(jīng)過觀察，惡性卵巢腫瘤患者的增強速率與半廓清時間明顯高于良性卵巢腫瘤患者，而始增時間與達峰時間明顯低于良性卵巢腫瘤患者，對比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，見表3。

表3 良惡性卵巢腫瘤的造影參數(shù)對比()

表3 良惡性卵巢腫瘤的造影參數(shù)對比()

指標 良性卵巢腫瘤(n=120)惡性卵巢腫瘤(n=60) t值P始增時間 (s)15.24±2.00 9.36±2.18 9.251 ＜0.05達峰時間 (s) 27.36±3.12 17.85±3.02 10.257 ＜0.05增強強度 (dB) 0.99±0.25 0.81±0.64 1.365 ＞0.05半廓清時間 (s)38.16±10.16 68.56±10.55 14.228 ＜0.05增強速率 (dB/s)2.11±0.27 2.95±0.33 6.222 ＜0.05

始增時間:開始注射造影劑到造影劑到達ROI時間;達峰時間:開始注射造影劑到ROI峰值強化的時間;增強強度:造影增強前ROI的基礎回聲強度;增強速率:(峰值強度－始增強度)/(峰值時間－始增時間);半廓清時間:從達到峰值強度開始至下降至峰值強度一半的時間，見圖3。

3 討 論

卵巢腫瘤是女性生殖器官常見腫瘤之一，其死亡率在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中居于首位。由于早期臨床表現(xiàn)不典型，在確診時多為惡性，預后比較差，因此早期診斷已成為提高卵巢腫瘤患者生存率的關鍵［10］。

在常規(guī)診斷中，經(jīng)陰道超聲已成為診斷卵巢腫瘤不可替代的檢查手段之一，可明顯提高對卵巢病變的顯示能力。而通過彩色多普勒超聲可以觀察病變內(nèi)血管分布情況并通過測定血管峰值流速及血流阻力指數(shù)反映腫瘤血供情況［11］。一般來說，良性腫瘤多表現(xiàn)細枝狀或星點狀散在增強，造影后腫瘤邊界清楚，形態(tài)規(guī)則。惡性腫瘤可見粗大樹狀或扭曲狀血管，可見出血壞死區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，與周邊組織分界模糊。同時惡性腫瘤患者的RI值明顯高于良性腫瘤患者，對比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。不過二維圖像只能獲得病灶形態(tài)和內(nèi)部回聲的信息，彩色多普勒超聲雖可獲得腫瘤內(nèi)血流的信息，但對腫瘤內(nèi)部微小血管和低速血流敏感性低，在鑒別診斷中不能滿足臨床需要。

超聲造影又稱聲學造影，是利用造影劑使后散射回聲增強，提高超聲診斷的敏感性和特異性的技術(shù)。超聲造影技術(shù)簡便、實時、無創(chuàng)、無輻射，當前廣泛應用于臨床。同時很多惡性腫瘤有大量的新生血管形成且排列紊亂，超聲造影劑的應用使腫瘤內(nèi)細小新生血管的微循環(huán)灌注顯像成為可能。SonoVue為血池示蹤劑，能實時敏感地觀察臟器及腫瘤微循環(huán)的造影劑灌注全過程，從微循環(huán)角度反映臟器及腫瘤的灌注情況，從微循環(huán)灌注和血液動力學方面彌補了常規(guī)超聲的不足。而時間－強度曲線能定量反映病灶內(nèi)造影劑濃度的變化，曲線的形態(tài)和參數(shù)反映了良惡性病變對于造影劑的灌注和廓清特點，從而提高對病變診斷及鑒別診斷的能力。有學者通過對腫塊時間－強度曲線中多參數(shù)進行定量分析，發(fā)現(xiàn)卵巢良惡性腫瘤達峰時間無明顯差異，但是造影劑廓清時間鑒別良惡性腫瘤的敏感性和特異性達96%和100%。本文惡性卵巢腫瘤患者的增強速率與半廓清時間明顯高于良性卵巢腫瘤患者，而始增時間與達峰時間明顯低于良性卵巢腫瘤患者，對比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

總之，彩色多普勒超聲引導下活檢結(jié)合造影在卵巢腫瘤診斷中的應用可實時動態(tài)顯示血流灌注情況，有助于提高超聲對良惡性卵巢卵巢腫瘤的診斷及鑒別診斷能力。

［1］張新玲，賀需旗，鄭榮琴，等.超聲造影在漿膜下子宮肌瘤與卵巢纖維瘤鑒別診斷中的初步應用 ［J］.中華超聲影像學雜志，2013，22(3):239－242.

［2］張晟，李春香，忻曉潔.超聲造影對卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷的研究進展［J］.中國腫瘤臨床，2013，7(10):420－422.

［3］查文，曹荔，衛(wèi)愛民，等.超聲造影在婦科瘤樣病變診斷中的應用價值［J］.中國婦幼保健，2013，28(5):862－864.

［4］周文格.CDFI與CEUS對卵巢腫瘤的臨床對比研究 ［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29(5):474－476.

［5］曾輝，郝冬蘭.彩色多普勒、超聲造影對卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)觀察評價［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘 (電子版)，2013，9(2):251－252.

［6］Zhao Y，Zhang Y，Mei XG.Advance of ultrasound contrast agent［J］.Foreign Medical Sciences(Section of Pharmarcy)，2010，30(5):298－302.

［7］周琦，劉百靈，姜玨，等.彩色多普勒超聲、超聲造影及CA－125對卵巢病變的鑒別診斷價值 ［J］.南方醫(yī)科大學學報，2009，29(10):2007－2009.

［8］宋丹陽，李仁麗，史鐵梅，等.卵巢良惡性腫瘤超聲造影定量分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(3):226－227.

［9］劉真真，戴晴，姜玉新，等.附件區(qū)病變的超聲造影時間－強度曲線研究［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2007，23(9):1372－1375.

［10］Fleischer AC，Lyshchik A，Jones HW，et al.Diagnostic parameters to differentiate benign from malignant ovarian masses with contrast－ enhanced transvaginal sonography ［J］.J Ultrasound Med，2009，28(10):1273－1280.

［11］Wang ZL，Tang J，An LC，et al.Contrast－ enhanced ultrasonography for assessment of tumor vascularity in hepatocellular carcinoma［J］.J Ultrasound Med，2007，26(2):757 －762.

圖1 良性卵巢腫瘤的常規(guī)超聲與彩色超聲表現(xiàn)

圖2 惡性卵巢腫瘤的常規(guī)超聲與二維超聲表現(xiàn)

圖3 造影劑在不同時間段對盆腔包塊的顯示情況