陸喬玉

(雷州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 雷州 524200)

腦卒中發(fā)生后，70%～80%的患者遺留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)(activities ofdaily living，ADL)，導(dǎo)致自理能力下降［1］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和健康觀念的提升，人們逐漸認(rèn)識(shí)到要維持和促進(jìn)健康，不能完全依賴家庭和專業(yè)人員的照護(hù)，更多的是需要自我保健和自我護(hù)理，為自己制訂科學(xué)、合理的照顧及適應(yīng)方式［2］。協(xié)同護(hù)理模式(Collaborative Care Model，CCM)是在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)患者、家屬參與健康護(hù)理，有效地、創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有財(cái)力和人力資源［3］。于2013 年1 月起我科嘗試對(duì)腦卒中康復(fù)患者在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士、病人及家屬共同參與，旨在提高患者自理能力和康復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013 年1 月1 日至2013 年6 月31 日在我科住院的腦卒中患者60 例作為研究對(duì)象。所選病例均經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診的出血性或缺血性腦卒中患者，均符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡43～95 歲，平均(69.36 ±2.68)歲，男36 例，女24 例。納入標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)清，生命體征平穩(wěn)，缺血性腦卒中癥狀不再進(jìn)展持續(xù)2 d 以上;既往無智力障礙或精神病史;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):大面積腦梗死和腦干梗死;并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙;嚴(yán)重溝通障礙。按單、雙住院卡號(hào)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30 例，兩組年齡、性別、病情、職業(yè)、文化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用等組實(shí)驗(yàn)法設(shè)計(jì)，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理治療和康復(fù)訓(xùn)練，包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物治療、心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、康復(fù)理療等措施，由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，為患者家屬答疑解惑，對(duì)家屬不科學(xué)的照顧方法及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)，電話及家訪與實(shí)驗(yàn)組同步進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取協(xié)同護(hù)理模式。即由醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士根據(jù)CCM 理論要求，根據(jù)患者的病情和生活自理程度制定針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士、患者、家屬三方共同執(zhí)行，出院的后續(xù)訓(xùn)練交由社區(qū)護(hù)士/陪護(hù)監(jiān)督執(zhí)行，每月電話隨訪或家訪1～2 次，兩組觀察期均為3 個(gè)月。

1.2.2 實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式的干預(yù)措施 (1)言語勸說:首先課題組人員充分評(píng)估患者的病情、四肢運(yùn)動(dòng)功能和自理能力，與患者和家屬建立相互信賴的友好關(guān)系，針對(duì)患者及家屬的文化程度和理解能力，采用集中授課和個(gè)體床旁指導(dǎo)相結(jié)合的方式，耐心解釋CCM 的目的和方法，使其愿意接受護(hù)理新理念，認(rèn)識(shí)到共同參與護(hù)理及自我維護(hù)健康的意義，以取得他們的配合;(2)知識(shí)宣教:為了提高患者及家屬對(duì)腦卒中康復(fù)知識(shí)，以及康復(fù)訓(xùn)練和協(xié)同護(hù)理對(duì)提高日常護(hù)理能力的影響。在對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉的同時(shí)，對(duì)家屬/陪護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，使他們能掌握正確的功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)，以便于患者出院后能督促和指導(dǎo);(3)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練:利用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和Bobath 握手法用健肢帶動(dòng)患肢上舉，通過手指伸展、腕關(guān)節(jié)背伸、肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)前屈等動(dòng)作訓(xùn)練上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，利用屈髖伸膝、伸髖屈膝等髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練逐漸過渡到步行訓(xùn)練，以鍛煉下肢的活動(dòng)功能;(4)進(jìn)食訓(xùn)練:對(duì)有吞咽障礙者訓(xùn)練其吞咽功能，進(jìn)食體位從半坐臥位過渡到坐位，進(jìn)食量由少到多，食物性狀以糊狀、碎狀食物過度到軟食，先從健側(cè)進(jìn)食，由反復(fù)吞咽數(shù)次過渡到全部咽下;(5)生活自理能力訓(xùn)練:將日常生活動(dòng)作分解后對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，如梳頭、洗臉、穿衣、脫鞋、如廁等，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)，使用輔助工具逐步完成;(6)引導(dǎo)家屬參與:鼓勵(lì)患者家屬和朋友積極參與，發(fā)揮家庭及社會(huì)作用，給患者生活和情感支持。每月組織交流會(huì)，通知患者及家屬參加，邀請(qǐng)康復(fù)效果好的患者介紹成功經(jīng)驗(yàn)、相互討論，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;(7)建立回訪制度:視訓(xùn)練程度和康復(fù)效果，出院后交由社區(qū)護(hù)士/陪護(hù)和按計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)督訓(xùn)練，家屬適當(dāng)陪同、積極參與。并開通熱線電話和定期家訪，追蹤患者出院期間的康復(fù)訓(xùn)練和遵醫(yī)用藥，耐心解答患者的疑問，促進(jìn)康復(fù)。

1.3 日常生活能力評(píng)分［4］

在入院時(shí)和干預(yù)3 個(gè)月后分別對(duì)兩組患者采用改良Barthel 指數(shù)(MBI)對(duì)日常生活能力(ADL)進(jìn)行評(píng)分。進(jìn)行日常生活能力測(cè)定以Barthel 指數(shù)表評(píng)定表最常見，量表內(nèi)包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、平地行走45 m 等10 項(xiàng)日常活動(dòng)項(xiàng)目，以獨(dú)立程度打分的方法來評(píng)定等級(jí)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為總分100 分表明患者可以完全自理，不需要照顧;60 分以上提示患者基本可以自理;60～40 分需要幫助;40～20 分很需要照顧;20 分以下生活完全需要照顧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均經(jīng)SPSS17.0 軟件處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者干預(yù)前后日常生活能力(ADL)的比較:干預(yù)前兩組患者ADL 得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)，3 個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患者ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者ADL 評(píng)分比較(分，)

表1 兩組患者ADL 評(píng)分比較(分，)

3 討 論

本研究表明，干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的日常生活能力總分分別為(51.68 ±3.69)分和(50.10 ±3.66)分，均存在生活自理能力(如穿衣、進(jìn)食、洗澡等)和功能性移動(dòng)能力(如床上活動(dòng)、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等)計(jì)分較低，日常生活能力總體均處于較低水平，需要照料生活，兩組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。而干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組日常生活能力總分分別為 (63.09 ± 2.60)分和(55.59 ±2.61)分，實(shí)驗(yàn)組患者的日常生活能力提高明顯，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。說明CCM 應(yīng)用于腦卒中康復(fù)患者可以提高日常生活能力。

協(xié)同護(hù)理模式改變以往“灌輸式教育”，通過護(hù)士的指導(dǎo)、患者的配合、家屬的參與，共同建立“伙伴性關(guān)系”，使護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，使康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃實(shí)施更具有針對(duì)性、自主性和持久性。腦卒中后由于損傷的神經(jīng)細(xì)胞不能再生，功能的恢復(fù)就取決于患者的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。腦卒中康復(fù)患者多為老年人，記憶力差甚至癡呆，動(dòng)作遲鈍、失調(diào)，康復(fù)訓(xùn)練的技巧不易掌握、操作不很配合，家屬得到過護(hù)士的培訓(xùn)后也能協(xié)助患者訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中有些患者出現(xiàn)氣餒，甚至中途放棄，通過家屬的督促、鼓勵(lì)和幫助，使患者感受到濃濃的親情和自身存在的價(jià)值，增強(qiáng)患者自我責(zé)任感，訓(xùn)練的依從性得到提高，從而主動(dòng)、積極。協(xié)同護(hù)理是護(hù)士的護(hù)理能力與病人及家屬的特點(diǎn)和需求相適應(yīng)時(shí)，最終將使病人及其家庭和健康保健系統(tǒng)本身受益的一種護(hù)理模式［5］。通過護(hù)士、患者、家屬三方共同監(jiān)督、執(zhí)行，保證整體康復(fù)計(jì)劃能有效實(shí)施，也可延續(xù)到患者出院后回歸社會(huì)，并通過建立熱線和家訪，繼續(xù)給予指導(dǎo)和監(jiān)督，使醫(yī)院的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃延續(xù)到了患者的家庭，實(shí)現(xiàn)前期治療和后期康復(fù)一體化，提高康復(fù)訓(xùn)練效果。

加拿大初級(jí)衛(wèi)生保健綱領(lǐng)將協(xié)同護(hù)理定義為:兩個(gè)或兩個(gè)以上的學(xué)科合作，為患者或家屬提供跨學(xué)科的合作，以其獨(dú)特的技能和知識(shí)幫助患者或家屬處理各種健康問題［6］。協(xié)同護(hù)理模式就是共同協(xié)商制定個(gè)性化的行為訓(xùn)練計(jì)劃，使腦卒中患者的康復(fù)環(huán)境形成一個(gè)團(tuán)體協(xié)助性的工作環(huán)境，既得到護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師等多專業(yè)人員的共同指導(dǎo)，又有家屬的悉心照料，促進(jìn)疾病的正向發(fā)展，使患者的運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食和自理能力訓(xùn)練更有序地進(jìn)行，更有利于提高患者的自我護(hù)理能力。研究證明，協(xié)同護(hù)理模式措施有效，改變了傳統(tǒng)的護(hù)理模式，改由責(zé)任護(hù)士、患者及家屬三方協(xié)同合作，給予患者及家屬全面康復(fù)指導(dǎo)，與患者建立“伙伴性關(guān)系”，使康復(fù)訓(xùn)練由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)化為主動(dòng)護(hù)理，大大地加快康復(fù)進(jìn)程，提高生活自理能力，值得推廣。

［1］魏秀梅.協(xié)同護(hù)理干預(yù)對(duì)于腦卒中患者康復(fù)的影響［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43:107-108.

［2］耿桂靈，梁濤，袁義厘，等.腦卒中病人自我護(hù)理能力及影響因素分析［J］.護(hù)理管理雜志，2007，7 (2):3-9.

［3］劉昭君，殷積彬，潛艷.協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中患者效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24 (3):23-25.

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［5］許燕莉，羅美宜，沈曼璇，等.協(xié)同護(hù)理模式對(duì)直腸癌永久性結(jié)腸造口病人生活質(zhì)量的影響［J］.全科護(hù)理，2012，10(7):1765-1766.

［6］趙雪萍，薛小玲，蘇翠紅，等.協(xié)同護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)腦卒中患者照顧者生活質(zhì)量及照顧能力的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47 (3):206-208.