王維凱，徐國(guó)紅，蔣 恒，韋利紅，陳 俊

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江 東陽(yáng) 322100)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

關(guān)節(jié)鏡輔助下彈性固定急性下脛腓聯(lián)合損傷的臨床研究

王維凱，徐國(guó)紅@，蔣 恒，韋利紅，陳 俊

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江 東陽(yáng) 322100)

目的：探討關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton彈性固定急性下脛腓聯(lián)合損傷的臨床效果。方法在2011年1月至2012年5月期間，對(duì)38例下脛腓聯(lián)合損傷的患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下雙Endobutton彈性固定或者金屬螺釘固定的方法治療。比較術(shù)后早期、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨防時(shí)的TBCS、TBOL及AOFAS足踝功能評(píng)分優(yōu)良率。結(jié)果Endobutton組和金屬螺釘組患者分別為18、20例，2組間術(shù)后初期、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨防時(shí)TBCS、TBOL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組間AOFAS評(píng)分術(shù)后3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，Endobutton組優(yōu)于金屬螺釘組，而術(shù)后6個(gè)月及末次隨防時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)方法相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下彈性內(nèi)固定不僅利于診斷下脛腓聯(lián)合損傷，而且提供更加精確的彈性內(nèi)固定，利于術(shù)后早期活動(dòng)。

關(guān)節(jié)鏡；Endobutton；彈性固定； 金屬螺釘；急性下脛腓聯(lián)合損傷

Abstract:[Objective] To investigate the effect of endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration on treating acute distal tibiofibular syndesmosis injury. [Method] From 2011 january to 2012 may, 38 patients with acute distal tibiofibular syndesmosis injury were treated with endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration or traditional screws. 18 patients and 20 patients were respectively included in the endobutton group and the screw group. The TBCS, TBOL and AOFA ankle hind foot score were compared at early stage, 3, 6 months after operation and the last follow-up. [Result] Between the two groups, there were no significant differences about TBCS, TBOL in every recording point(P>0.05). At posteroperative 3 months, the Endobutton group showed higher AOFAS score(P<0.05), but no significant differences in the other two time point(P>0.05). [Conclusion] Compared to traditional treatment, the new procedure could diagnose the acute distal tibiofibular syndesmosis injury much more easily and has preciser elastic reduction and benefits in early motion.

Keywords: arthroscope; Endobutton; elastic fixation; screw; acute distal tibiofibular syndesmosis injury

踝關(guān)節(jié)是一個(gè)高度適配的關(guān)節(jié)，而下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，下脛腓聯(lián)合損傷約占踝部骨折10%左右[1]。研究發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的寬度增加若>1．5mm，就會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能造成嚴(yán)重?fù)p害[2]。不穩(wěn)定的遠(yuǎn)端脛腓損傷患者需要積極手術(shù)治療韌帶聯(lián)合損傷，原則是解剖復(fù)位固定[3]。目前臨床上常用的方法是采用1～2枚皮質(zhì)螺釘橫向固定下脛腓聯(lián)合。但術(shù)中如何判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定與否及下脛腓聯(lián)合螺釘鋼性固定影響踝穴對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)的順應(yīng)性調(diào)節(jié)是困擾臨床的難題。我院骨科自2011 年1月至2012年5月期間，對(duì)38例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下雙Endobutton彈性固定或者金屬螺釘固定的方法治療，現(xiàn)將本組研究報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)骨折；(2)術(shù)前X線片顯示關(guān)節(jié)線近側(cè)1cm水平測(cè)量脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)緣至外踝內(nèi)緣距離(下脛腓重疊距離，TBOL)≤10mm，脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)緣至外踝內(nèi)緣距離(下脛腓間隙，TBCS)≥6mm；(3)外踝固定后作分離試驗(yàn)，腓骨外移>4mm，或關(guān)節(jié)鏡探查明確下脛腓聯(lián)合損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的復(fù)合性損傷。

1.2 一般資料

將2011年1月至2012年5月期間在本院治療的38例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者按就醫(yī)先后編號(hào)分為Endobutton組和金屬螺釘組。

Endobutton組：共18例，其中男11例，女7例，年齡20～65歲，平均年齡(45.3±9.7)歲，致傷原因：高處墜落傷8例，交通事故6例，運(yùn)動(dòng)損傷4例。左側(cè)10例，右側(cè)8例。踝關(guān)節(jié)骨折按Lange-Hanson分型：旋前外旋8例，旋前外展6例，旋后外旋4例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3h～7d，平均(3.9±0.5)d。

金屬螺釘組：共20例，其中男13例，女7例，年齡19～69歲，平均年齡(47.4±10.5)歲，致傷原因：高處墜落傷10例，交通事故5例，運(yùn)動(dòng)損傷5例。左側(cè)9例，右側(cè)11例。踝關(guān)節(jié)骨折按Lange-Hanson分型：旋前外旋10例，旋前外展7例，旋后外旋3例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2h～7d，平均(3.7±0.6)d。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

Endobutton組:患者采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，取前內(nèi)側(cè)入路及前外側(cè)入路插入4.0mm的30度鏡頭和探針，檢查軟骨面損傷情況，及下脛腓聯(lián)合損傷情況，并予關(guān)節(jié)清理。再常規(guī)以踝關(guān)節(jié)外側(cè)或后外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路顯露及固定外踝、內(nèi)踝及后踝，在外踝骨折內(nèi)固定時(shí)“ C”型臂X線機(jī)透視下關(guān)節(jié)面上2～4cm水平預(yù)留安裝Endobutton鋼板的孔，用點(diǎn)式復(fù)位鉗試行復(fù)位，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將腓骨下段準(zhǔn)確復(fù)位于脛骨切跡，使用導(dǎo)針在預(yù)留鋼板釘孔穿過(guò)腓骨鋼板向前傾斜25°-30°鉆孔，擴(kuò)孔測(cè)深，孔內(nèi)穿入“B”式針，引入導(dǎo)線備用，選擇合適長(zhǎng)度的以Endobutton鈕扣鋼板線纜系統(tǒng)(施樂輝公司提供)，通過(guò)預(yù)留的導(dǎo)線將其自腓骨側(cè)向脛側(cè)引出，翻轉(zhuǎn)鈕扣鋼板，使其卡在脛骨內(nèi)，再在閉環(huán)袢的腓骨端插入另外一枚鈕扣鋼板，向外側(cè)拉緊線纜后用Ethibond縫線固定鋼板。固定時(shí)踝關(guān)節(jié)建議背伸5°。安裝完畢后檢查踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸，并再次關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行Cotton試驗(yàn)、外旋應(yīng)力試驗(yàn)檢查下脛腓穩(wěn)定性，術(shù)后石膏托外固定制動(dòng)。

螺釘固定組：整復(fù)下脛腓聯(lián)合后于用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘3皮質(zhì)固定。再次行Cotton試驗(yàn)、外旋應(yīng)力試驗(yàn)檢查下脛腓穩(wěn)定性。6～8周取除固定下脛腓聯(lián)合的螺釘。

2.2 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別在術(shù)后早期、3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨防時(shí)在踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位X片測(cè)量下脛腓間隙(TBCS)、下脛腓重疊(TBOL)，在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨防時(shí)進(jìn)行AOFAS踝-后足評(píng)分。將上述指標(biāo)在2組間進(jìn)行比較。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

18例Endobutton組患者，隨防時(shí)間13～25個(gè)月，平均(16.3±2.2)個(gè)月，期間無(wú)縫線斷裂、內(nèi)固定失效、踝穴移位；20例金屬螺釘組患者，隨防時(shí)間18～24個(gè)月，平均(19.6±3.2)個(gè)月，期間有螺釘斷裂1例，取釘后踝穴移位2例。2組間術(shù)后初期、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨防時(shí)TBCS、TBOL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、末次隨防時(shí)的AOFAS評(píng)分(見表2)，術(shù)后3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月及末次隨防時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

表1 下脛腓聯(lián)合損傷Endobutton組、螺釘組不同時(shí)間點(diǎn)TBCS、TBOL比較

表2 下脛腓聯(lián)合損傷Endobutton組、螺釘組不同時(shí)間點(diǎn)AOFAS評(píng)分比較

AOFAS評(píng)分:踝-后足功能評(píng)分

4 討論

下脛腓韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜的遠(yuǎn)端部分，是一種微動(dòng)連接。在踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療中，對(duì)于合并下脛腓聯(lián)合損傷的處理一直是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在行踝關(guān)節(jié)骨折固定的同時(shí)重建踝穴解剖關(guān)系非常重要[4]。然而，在術(shù)中如何判斷下脛腓聯(lián)合在骨折復(fù)位固定后穩(wěn)定與否，仍然存在一定分歧。以國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)為代表的學(xué)者們普遍采用Cotton試驗(yàn)，即術(shù)中骨折復(fù)位固定后用拉鉤中巾鉗等器械牽拉外踝并觀察其活動(dòng)情況。但術(shù)中牽拉的力度因人而異，沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，而且腓骨移位的程度也很難觀察準(zhǔn)確。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以清楚觀察到下脛腓聯(lián)合的損傷情況，較容易判斷其穩(wěn)定性。Cha等[5]研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)鏡檢查比經(jīng)術(shù)中MRI檢查可以更好地實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，更好地改善患者癥狀，提高患者的滿意率。我們的研究采用了關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡輔助下可直接觀察并了解下脛腓聯(lián)合損傷情況、復(fù)位情況及固定后位置情況，有利于將腓骨下段精確地復(fù)位于脛骨切跡，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的盲目性；可以清除嵌入下脛腓聯(lián)合的軟組織、滑膜，還可以發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨損傷，發(fā)現(xiàn)并取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。

經(jīng)下脛腓聯(lián)合1～2枚皮質(zhì)螺釘固定是修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷的傳統(tǒng)方法，但螺釘固定的主要缺陷在于：屬于剛性固定、有發(fā)生斷釘風(fēng)險(xiǎn)、需再次手術(shù)取出。有學(xué)者采用縫合扣彈性固定下脛腓聯(lián)合，經(jīng)臨床對(duì)比，固定可靠，且較螺釘內(nèi)固定能更早地負(fù)重及恢復(fù)工作[6]，臨床效果良好。我們的研究是采用Endobutton彈性固定下脛腓聯(lián)合損傷，有利于保持下脛腓聯(lián)合的生理性微動(dòng)。本研究隨防的患者在術(shù)后半年后均得到較高的功能評(píng)分和滿意的放射學(xué)表現(xiàn)，與傳統(tǒng)螺釘固定的療效相當(dāng)，而術(shù)后3月的功能評(píng)分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘固定，其強(qiáng)度接近傳統(tǒng)的螺釘固定，允許患者更早地進(jìn)行非限制性負(fù)重和功能鍛煉，更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而且不良反應(yīng)少，術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間縮短，保留在皮下的小鈦合金鈕扣和置留在骨內(nèi)的絆線不需取出，避免二次手術(shù)，減少患者痛苦，而且絆線不易斷裂無(wú)斷釘風(fēng)險(xiǎn)，固定的時(shí)間更長(zhǎng)，更利于韌帶修復(fù)，明顯減少踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率。

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Effects of endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration on acute distal tibiofibular syndesmosis injury

WANG Weikai, XU Guohong@, JIANG Heng, WEI Lihong,CHEN Jun

(The People’s Hospital of Dongyang , Zhejiang 322100,China)

R683.42

B

1672-0024(2014)06-0049-03

王維凱(1981-)，男，浙江東陽(yáng)人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)

@

徐國(guó)紅 dyxghd15@163.com