張偉英，顧君君，胡文琳，邱文娟，葉文琴

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 心胸外科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部）

譫妄（delirium）是影響手術(shù)患者預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素［1－3］，可增加手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，增加住院醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者導(dǎo)致遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙，增加遠(yuǎn)期病死率。文獻(xiàn)［4－7］報(bào)道，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）患者術(shù)后住ICU期間譫妄發(fā)生率高達(dá)10.5%～50.6%，是譫妄管理的重點(diǎn)對(duì)象。醫(yī)護(hù)人員，尤其是24h守護(hù)患者的ICU責(zé)任護(hù)士，對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)的掌握程度是切實(shí)執(zhí)行譫妄干預(yù)方案的關(guān)鍵。在初步了解心外科ICU護(hù)士譫妄知識(shí)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，本課題用短期培訓(xùn)的方法，以專題講座＋臨床帶教的方式提高護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知水平及其對(duì)CABG術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 護(hù)士 接受短期培訓(xùn)的對(duì)象為某三級(jí)甲等醫(yī)院心外科ICU責(zé)任護(hù)士，共55名。均為女性；年齡21～40歲，平均（26.6±4.14）歲；職稱：護(hù)士32名（占58.18%），護(hù)師21名（占38.18%），主管護(hù)師2名（占3.64%）；學(xué)歷：本科6名（占10.91%），大專48名（占87.27%），中專1名（占1.82%）；工作年資1～20年，呈非正態(tài)分布，中位數(shù)5（3，8）年；培訓(xùn)前有49名（占89.09%）護(hù)士曾經(jīng)護(hù)理過譫妄患者。

1.1.2 患者 選擇2012年12月至2014年1月入住心外科ICU行CABG手術(shù)的患者共378例，剔除患有精神、神經(jīng)疾病、術(shù)前已經(jīng)發(fā)生譫妄、術(shù)后昏迷、麻醉未清醒過的患者。將符合入選條件的患者以本課題短期培訓(xùn)實(shí)施時(shí)間為界，分為A組（培訓(xùn)前，2012年12月至2013年7月）和B組（培訓(xùn)后，2013年8月至2014年1月）。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法 對(duì)心外科ICU責(zé)任護(hù)士進(jìn)行為期1周的短期培訓(xùn)。先進(jìn)行多媒體譫妄知識(shí)理論授課，為2學(xué)時(shí)，共進(jìn)行3次，每次培訓(xùn)內(nèi)容相同，以保證晚夜班護(hù)士聽課；理論授課后進(jìn)行臨床帶教，譫妄病例交班1／d，組織譫妄病例討論2次，學(xué)習(xí)討論ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM－ICU）和譫妄干預(yù)措施。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括譫妄的基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷方法、不良后果、危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)和譫妄治療等7個(gè)部分，見表1。專人完成理論授課，授課者為副主任護(hù)師，具有譫妄管理專業(yè)知識(shí)、心外科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和較好的授課能力。

表1 譫妄知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 （1）培訓(xùn)前后用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷調(diào)查護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)的掌握程度，調(diào)查表是在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上由課題組自行設(shè)計(jì)。調(diào)查表有30題選擇題，涵蓋譫妄相關(guān)知識(shí)。1～10題每題答案有4個(gè)選項(xiàng)，結(jié)果以正確率計(jì)算；11～30題說明護(hù)士對(duì)該描述的態(tài)度，按“同意”“中立”“不同意”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。30道題涉及譫妄基本概念（1題）、臨床表現(xiàn)與譫妄亞型（8題）、診斷與監(jiān)測(cè)（4題）、危險(xiǎn)因素（6題）、預(yù)防干預(yù)（5題）、治療（4題）和臨床結(jié)果（2題）。分別在培訓(xùn)前1周和培訓(xùn)后3周對(duì)55名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查；培訓(xùn)前1周調(diào)查是為授課作準(zhǔn)備，授課時(shí)重點(diǎn)講解調(diào)查發(fā)現(xiàn)譫妄知識(shí)薄弱點(diǎn)；培訓(xùn)后3周時(shí)，護(hù)士已進(jìn)行了譫妄護(hù)理的臨床實(shí)踐，此時(shí)調(diào)查，其結(jié)果能反映培訓(xùn)效果。培訓(xùn)前后各發(fā)放問卷55份，發(fā)放后當(dāng)場回收，問卷全部回收，有效回收率100%。（2）采用監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the ICU，CAMICU）［8］評(píng)估判斷CABG患者是否發(fā)生譫妄，計(jì)算并比較培訓(xùn)前后譫妄發(fā)生率。CABG患者住ICU期間由責(zé)任護(hù)士每8h進(jìn)行譫妄評(píng)估1次，患者意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)實(shí)時(shí)評(píng)估。CAM－ICU對(duì)患者4個(gè)方面的特征進(jìn)行評(píng)估，即特征①：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；特征②：注意缺損；特征③：思維紊亂；特征④：意識(shí)清晰度下降。若患者具有特征①＋②，同時(shí)具有特征③或④，即為譫妄陽性患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excell建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組資料比較時(shí)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值為Z；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 （1）A組：患者249例。男193例，女56例，平均年齡（62.90±9.41）歲；歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)估（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）評(píng) 分（2.96±2.42）分，手術(shù)時(shí)間（226.49±67.42）min；手術(shù)方式：CABG術(shù)201例，CABG＋其他手術(shù)48例。（2）B組：患者129例，男100例，女29例，平均年齡（62.98±8.46）歲；EuroSCORE評(píng)分（2.74±1.77）分，手術(shù)時(shí)間（229.60±65.04）min；手術(shù)方式：CABG術(shù)102例，CABG＋其他手術(shù)27例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前EuroSCORE評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等方面無顯著差異（均P＞0.05）。

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)的掌握情況 見表2。培訓(xùn)后各題回答正確率87.27%～100.00%，與培訓(xùn)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，對(duì)“譫妄定義”“ICU、機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率”“對(duì)譫妄起干預(yù)作用的評(píng)估內(nèi)容”相關(guān)的4題回答正確率提升幅度最為顯著。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)題目回答正確率的比較（N＝55，n［%］）

2.3 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知情況 見表3。培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)，20題題目的回答均符合當(dāng)前譫妄研究成果。其中，第12、13、14、18、21、24、25、27、29和30題在培訓(xùn)前后的認(rèn)知率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而其余10題在培訓(xùn)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），說明護(hù)士在培訓(xùn)前已具備一定的譫妄基礎(chǔ)知識(shí)。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)譫妄認(rèn)知的比較（N＝55）

2.4 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 A組患者249例，其中76例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率30.52%；B組患者129例，其中18例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率13.95%；兩組譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.4855，P＝0.0004）。

3 討論

3.1 護(hù)士具有譫妄相關(guān)知識(shí)是執(zhí)行譫妄管理的關(guān)鍵 依據(jù)美國精神病協(xié)會(huì)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第4版），對(duì)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，譫妄主要表現(xiàn)為四大癥狀，即：意識(shí)水平的突然變化或在短時(shí)間內(nèi)的反復(fù)波動(dòng)、注意力不能集中、意識(shí)清晰度下降和思維紊亂［9］，其中前兩者是譫妄診斷的關(guān)鍵癥狀。譫妄對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響，近年臨床醫(yī)護(hù)人員開始對(duì)其關(guān)注。CABG是冠心病的有效外科治療方法，譫妄是CABG術(shù)后常見并發(fā)癥之一，影響患者手術(shù)預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量［5，10］。對(duì)患者進(jìn)行譫妄管理，其中關(guān)鍵的一點(diǎn)是護(hù)士必須具有相應(yīng)的譫妄知識(shí)，具有對(duì)譫妄發(fā)生的高度警覺性，進(jìn)行譫妄危險(xiǎn)因素篩查的積極性，落實(shí)譫妄干預(yù)措施的及時(shí)性。而目前，國內(nèi)對(duì)譫妄知識(shí)培訓(xùn)缺乏，護(hù)士獲得譫妄知識(shí)的途徑和機(jī)會(huì)都比較少［11］。我們對(duì)護(hù)士進(jìn)行譫妄知識(shí)短期培訓(xùn)，以理論＋實(shí)踐（譫妄病例交班和重癥譫妄病例討論）的形式提高護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知。從表2可以看出，培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)問題回答的正確率高于培訓(xùn)前。培訓(xùn)后，對(duì)“譫妄定義”“ICU、機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率”“對(duì)譫妄起干預(yù)作用的評(píng)估內(nèi)容”相關(guān)問題回答的正確率提升幅度大，說明護(hù)士通過培訓(xùn)了解了譫妄的基本特點(diǎn)、高發(fā)人群和譫妄評(píng)估的重要性，而這些是實(shí)施ICU患者譫妄管理的基礎(chǔ)。

3.2 培訓(xùn)可以提高護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知從而降低患者譫妄發(fā)生率 本研究結(jié)果表明，培訓(xùn)前CABG術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)30.52%，與Kazmierski等［4］的研究報(bào)道一樣處于高發(fā)生率水平。培訓(xùn)后，我們觀察129例患者，譫妄發(fā)生率為13.95%，下降了54.29%，臨床效果明顯。從表3可以看出，通過培訓(xùn)，護(hù)士了解到：譫妄目前在臨床被低估了；為危重患者實(shí)施譫妄評(píng)估有一定的艱巨性，需要認(rèn)真理解譫妄評(píng)估方法；譫妄發(fā)生時(shí)需詳細(xì)記錄具體臨床表現(xiàn)，不能簡單描述“譫妄”；譫妄具有突然發(fā)作的特點(diǎn)，當(dāng)下安靜不能說明不會(huì)發(fā)生譫妄；譫妄的預(yù)防措施主要針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素；家人支持在譫妄干預(yù)中作用重要；譫妄一旦發(fā)生，應(yīng)立即使用抗精神類藥物；譫妄增加患者死亡率；譫妄護(hù)理是圍術(shù)期護(hù)理工作的重要組成；譫妄評(píng)估可以及早發(fā)現(xiàn)譫妄，改善患者的臨床結(jié)果。這些，均是近年的譫妄研究成果。要強(qiáng)調(diào)的是，基于譫妄突然發(fā)生的臨床特點(diǎn)，對(duì)譫妄的評(píng)估就成為譫妄干預(yù)措施之一，護(hù)士不單通過定時(shí)的CAM－ICU評(píng)估發(fā)現(xiàn)譫妄病例，而且借助CAM－ICU評(píng)估，增進(jìn)了與患者的交流，讓患者體會(huì)到護(hù)士對(duì)其的關(guān)心，減輕心理焦慮；譫妄是多因素作用的結(jié)果，而針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)是預(yù)防譫妄發(fā)生的最好辦法［12］。我們的譫妄知識(shí)短期培訓(xùn)中將譫妄危險(xiǎn)因素和干預(yù)方法作為培訓(xùn)的重點(diǎn)，又通過臨床帶教，使護(hù)士采用我們研究既定的多因素干預(yù)策略對(duì)患者實(shí)施譫妄管理，使譫妄發(fā)生率明顯下降。培訓(xùn)后，90.91%的護(hù)士認(rèn)為，目前臨床對(duì)譫妄處于低估狀態(tài)?；诖?，我們推測(cè)，這樣的自我認(rèn)識(shí)會(huì)對(duì)譫妄護(hù)理行為起推動(dòng)作用，在科室工作流程的科學(xué)規(guī)劃下，護(hù)士能將譫妄護(hù)理納入日常護(hù)理工作內(nèi)容，并高標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施譫妄管理。研究也發(fā)現(xiàn)，雖然培訓(xùn)前89.09%護(hù)士曾經(jīng)護(hù)理過譫妄患者，但對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知較為欠缺，這說明護(hù)士的譫妄護(hù)理經(jīng)歷與其所具備的譫妄知識(shí)缺乏內(nèi)在聯(lián)系，譫妄知識(shí)培訓(xùn)顯得非常重要，對(duì)護(hù)士教育的重點(diǎn)應(yīng)放在如何進(jìn)行譫妄干預(yù)上，體現(xiàn)譫妄管理預(yù)防為重的基本原則，以降低譫妄一旦發(fā)生對(duì)患者產(chǎn)生的不利影響。

3.3 啟示 基于以上研究結(jié)果，我們認(rèn)為，譫妄的護(hù)理干預(yù)方案必須包含以下對(duì)策：要定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行譫妄知識(shí)培訓(xùn)，以提高譫妄管理水平。譫妄知識(shí)培訓(xùn)中，應(yīng)將譫妄評(píng)估、危險(xiǎn)因素和干預(yù)管理作為培訓(xùn)的重點(diǎn)。要重視譫妄培訓(xùn)形式的多樣化，臨床帶教和實(shí)踐是提高護(hù)士譫妄管理的重要途徑，譫妄病例交班和病例討論是值得推薦的方法，可以幫助護(hù)士將學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理實(shí)踐。

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