劉麗英，王建榮

（1.解放軍第302醫(yī)院 腫瘤放療中心一科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院 護理部，北京 100853）

為減少急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的心肌耗氧量，長期以來臨床上一直要求患者取平臥位休息［1］，但絕對平臥位可造成患者誤吸、便秘、運動耐力降低、心理應激加重等［2－3］。國外有研究［4］報道，平臥位是醫(yī)院獲得性感染的外源性危險因素。徐學芬［5］的研究表明，AMI早期患者進餐時采取半臥位與平臥位相比能改善消化、呼吸系統(tǒng)的功能，降低心絞痛的發(fā)生率；李冰等［6］和周煥芳等［7］的研究表明，AMI早期排便時半臥位與平臥位相比能縮短排便時間，增加患者舒適度，而不增加心臟的做功。這些研究均表明，AMI早期患者實施半臥位有重要的臨床意義。但本課題組的前期研究中發(fā)現(xiàn)，在為AMI早期患者實施45°和60°半臥位時，部分患者出現(xiàn)了乏力、頭暈、心悸等不適癥狀，考慮可能與抬高床頭速度過快有關。為了進一步探討該問題，本研究觀察了半臥位的不同操作方法對患者心率、血壓及動態(tài)心電圖指標的影響，以探討適合AMI早期患者的安全可行的半臥位操作方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽樣選取2012年6－11月入住我院CCU的AMI患者28例進行研究，研究方案通過倫理委員會批準，入選的所有患者在參與本研究前均簽署知情同意書。入選標準：AMI診斷符合美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學院（AHA／ACC）制定的標準［8］及2008年中華醫(yī)學會《臨床診療指南》診斷標準［9］；發(fā)病12～24h；Killip分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：認知障礙和語言表達缺陷者；合并嚴重心律失常、急性肺水腫及心源性休克的患者；腰椎骨折等不易半臥位的患者；經(jīng)股動脈行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）者。

1.2 方法 根據(jù)病例入選先后進行編號，利用CHISS軟件將患者隨機分為A、B兩組。A組患者逐級抬高至半臥位，即由平臥位抬高床頭15°，休息2min后抬高至30°，再休息2min后抬高至45°半臥位；B組患者直接由平臥位變換為45°半臥位。取患者平臥位安靜休息10min后的各指標值，作為觀察比較的基礎值。出現(xiàn)下列情況即停止變換體位［1］，恢復平臥位：患者主訴心悸、頭暈、心前區(qū)不適、呼吸急促、疲勞等不適；變換體位時HR較平臥位時升高大于20次／min或大于110次／min，SBP較休息時升高大于30mmHg（1mmHg＝0.0133kPa）或下降大于10mmHg。心電圖ST段下移≥0.2mV?；蜉^安靜時下移≥0.1mV；ST段上移≥0.2mV。出現(xiàn)嚴重心律失常。觀察時間：T0平靜狀態(tài)：患者平臥位安靜休息10min時；Tst半臥位后即刻：抬高床頭至預定角度時；T1min半臥位1min：半臥位持續(xù)1min時；T2min半臥位2min：半臥位持續(xù)2min時；T5min半臥位5min：半臥位持續(xù)5min時；T10min半臥位10min：半臥位持續(xù)10min時。

1.3 觀察指標 采用北京世紀金科公司生產(chǎn)的十二導聯(lián)動態(tài)心電圖儀對兩組患者進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，記錄相關心率變異性（heart rate variability，HRV）指標：R－R間期標準差（standard diviation of normal to normal intervals，SDNN）、相鄰 RR間期差值均方的平方根（root mean square of successive difleremes，RMssD）；QT間期離散度指標：QT離散度（QT dispersion，QTd）及校正后的 QT離散度（heart－corrected QT dispersion，QTcd）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用CHISS統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，行正態(tài)和方差齊性檢驗，符合檢驗要求時兩組計量資料比較采用t檢驗，多組計量資料的比較采用F檢驗；不符合正態(tài)分布和方差齊性的進行秩和檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、心功能Killip分級、梗死部位及治療方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組AMI患者的一般臨床資料比較（N＝28）

2.2 兩組患者心率變異性影響的比較 見表2.觀察兩組患者各時間段的ΔSDNN和ΔRMSSD顯示，T1min～T2min、T2min～T5min兩個時段逐級半臥位組的ΔSDNN明顯小于直接半臥位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T0～T1min、T1min～T2min、T2min～T5min三個時段逐級半臥位組的ΔRMSSD明顯小于直接半臥位組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者不同時間心率變異性指標變化量的比較（）

表2 兩組患者不同時間心率變異性指標變化量的比較（）

2.3 兩組患者QT離散度影響的比較 見表3。觀察兩組患者各時間段的ΔQTd和ΔQTcd顯示，T0～T1min、T1min～T2min兩個時段逐級半臥位組ΔQTd和ΔQTcd均小于直接半臥位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余時間段兩組患者ΔQTd和ΔQTcd的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者不同時間QT離散度指標變化量的比較（）

表3 兩組患者不同時間QT離散度指標變化量的比較（）

3 討論

3.1 不同操作方法的半臥位對AMI早期患者心率變異性的影響 心率變異性指逐個心動周期的細微時間變化，在生理情況下，副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)對心臟的支配使心臟保持其活動的平衡與穩(wěn)定，且心迷走神經(jīng)經(jīng)常保持一定程度的緊張性，比交感神經(jīng)占優(yōu)勢。心肌梗死時，心臟的自主神經(jīng)功能受損，迷走神經(jīng)張力降低，HRV下降［10－11］，特別是同時伴交感神經(jīng)興奮性增強，可使室顫的發(fā)生率增高而易致猝死。

AMI早期患者心肌對刺激的耐受能力較差，氧供需平衡及心肌穩(wěn)定狀態(tài)的影響因素較為復雜。如心率增加過快，會引起心肌耗氧量的增加，患者心肌缺血程度會進一步加重［12－13］。本研究結果顯示，兩組患者的HRV均較正常人有所降低。實施半臥位的早期HRV指標的降低，可能與患者在從平臥位變換到半臥位時，會受到一個斜向上的加速度，此時患者體液向下轉移，患者回心血量減少，心輸出量減少，機體為了維持適當?shù)男妮敵隽?，反射引起心率加快。此時，患者心臟電生理狀態(tài)為交感神經(jīng)功能相對增強，迷走神經(jīng)活性相對降低，對心率每博周期控制相對減弱，導致HRV較前降低。分析兩組患者ΔSDNN和ΔRMSSD發(fā)現(xiàn)，逐級半臥位組患者的ΔSDNN和ΔRMSSD小于直接半臥位組，且有顯著差異，這表明逐級半臥位的實施方法可降低實施半臥位時對AMI早期患者心率變異性的影響。分析原因可能與逐級半臥位組患者從平臥位變換到45°半臥位時所用時間長于直接半臥位組，即體位改變的速度較慢、對患者神經(jīng)體液及心血管系統(tǒng)的影響較小有關。

3.2 不同實施方法的半臥位對AMI早期患者QT離散度的影響 QT離散度或稱QT間期離散度是反應心室肌復極同步程度的指標，其定義是十二導聯(lián)同步心電圖中最長QT間期與最短QT間期之差（QTmax－QTmin）。不同導聯(lián)間QT間期的差異，反映了心室肌復極的不均一性，代表心室肌興奮恢復時間不一致的程度。有研究者［14－16］指出，QTd與所測量導聯(lián)的RR間期平方根呈反比，由此提出用所測量導聯(lián)RR間期平方根除QTd得到校正的QTd，即為QTcd，QTcd校正了受心率的影響，理論上更能反應心室肌復極的同步程度。很多研究表明，心室復極的不同步與室性心律失常、心源性猝死的發(fā)生有很密切的關系。有研究［17］顯示，AMI患者由臥位變?yōu)樽?，雖然活動代謝當量并不高，但是收縮壓平均下降9mmHg并至少持續(xù)5min，且如果起身過快，還可能由于神經(jīng)反射引起心律失常。本研究觀察兩組患者ΔQTd和ΔQTcd發(fā)現(xiàn)，逐級半臥位組患者的ΔQTd和ΔQTcd增加的幅度明顯小于直接半臥位組，在實施半臥位后的2min內(nèi)有顯著差異，這說明逐級半臥位的實施方法可降低實施半臥位時對AMI早期患者動態(tài)心電圖指標的影響。原因可能與逐級半臥位組患者從平臥位變換到45°半臥位時，體位改變的速度較慢對患者神經(jīng)調(diào)節(jié)的刺激較小、心室肌興奮恢復時間不一致的程度較直接半臥位低有關，但具體機制有待進一步研究。

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