葛世偉，何先弟，張愛(ài)琴，葉向紅，劉云

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)系，安徽 蚌埠 233030；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房，安徽 蚌埠 233004；3.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210002）

腸道功能的恢復(fù)，是腹腔感染治療成功的標(biāo)志之一，但腹腔感染的患者存在消化與吸收功能障礙的難題，而經(jīng)空腸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可解決大部分腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙與上消化道病變的營(yíng)養(yǎng)支持難題［1－2］。然而，危重患者病情復(fù)雜，且存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用過(guò)程中可能出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，影響能量的獲得，也與患者高病死率密切相關(guān)［3－5］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)各家亦不統(tǒng)一，我國(guó)通常使用的標(biāo)準(zhǔn)是患者12h胃殘留量＞1200ml、嘔吐、腹脹、腹部絞痛和腹瀉等［6］。本研究擬評(píng)價(jià)腹腔感染患者經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，分析影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的相關(guān)因素，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施，以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選擇2012年1－10月入住我院普通外科ICU行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腹腔感染患者，原發(fā)病為腸瘺、急性重癥胰腺炎及腹部外傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）使用復(fù)爾凱鼻空腸管（荷蘭紐迪西亞公司）；（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥5d；（4）機(jī)械通氣時(shí)間≥72h；（5）簽署知情同意書(shū)并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能衰竭；（2）存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；（3）預(yù)期壽命＜5d或確診腦死亡；（4）拒絕參與或參加了另一個(gè)臨床研究。共67例患者入選本研究，男44例，女23例，年齡22～79歲，平均年齡（51.22±20.83）歲。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法 患者入室后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且胃腸道有功能時(shí)，在24～48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，統(tǒng)一使用鼻空腸管，通過(guò)內(nèi)鏡或X線放置鼻腸管到空腸。在實(shí)施飲食前，使用腹部平片來(lái)確認(rèn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的適當(dāng)位置，病情許可則保持患者在半臥位（30°～45°），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為百普力、能全力（荷蘭紐迪西亞公司），使用營(yíng)養(yǎng)泵24h持續(xù)輸注，輸液恒溫器控制溫度在39～40℃。目標(biāo)喂養(yǎng)量設(shè)定在25kcal／（kg·d），氮的攝入是0.2g／（kg·d）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)按擬定方案執(zhí)行，開(kāi)始時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑15 ml／h，如果沒(méi)有中度或重度不耐受癥狀存在則調(diào)整速度如下：12h后調(diào)至30ml／h；24h后調(diào)至45ml／h；36h后調(diào)至60ml／h；保持60ml／h的速度24h；在確?；颊吣褪芎?，每12h上調(diào)速度15ml／h，直到實(shí)現(xiàn)能量目標(biāo)。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的第1天開(kāi)始，連續(xù)觀察直至患者出現(xiàn)以下結(jié)局：（1）轉(zhuǎn)科、出院或死亡；（2）停止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改用其他營(yíng)養(yǎng)支持方式；（3）使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)21d。依據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用過(guò)程中出現(xiàn)的情況將耐受性分為3個(gè)等級(jí)：（1）耐受性良好，沒(méi)有表1中任何不耐受的癥狀出現(xiàn)；（2）耐受性中等，出現(xiàn)表1中的任一不耐受的癥狀，但經(jīng)過(guò)改變速度或配方等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（3）不耐受，出現(xiàn)表1中的任一不耐受的癥狀，經(jīng)過(guò)相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，須停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。耐受性評(píng)定每6h進(jìn)行1次。腹內(nèi)壓（intra－abdominal pressure，IAP）通過(guò)測(cè)量膀胱壓（intra－vesical pressure，IVP）來(lái)間接反映。測(cè)量時(shí)遵守世界腹腔間室綜合征協(xié)會(huì)提出的操作要點(diǎn)：（1）用 mmHg表示IAP值；（2）呼氣末讀取IVP值；（3）取仰臥位；（4）髂嵴水平的腋中線為零點(diǎn)；（5）膀胱排空后注入生理鹽水25ml（20kg以下兒童為1ml／kg），注水過(guò)多將導(dǎo)致IVP偏高；（6）注水30～60s后，待膀胱松弛再測(cè)量IVP；（7）無(wú)腹肌緊張下測(cè)量；（8）械通氣患者應(yīng)暫脫機(jī)再測(cè)量。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受評(píng)定表

1.2.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 記錄患者年齡、性別、身高、體重、診斷、既往史等，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量，24h后完成首次急性生理功能和慢性健康（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分。1985 年Knaus等［7］提出了 APCAHEⅡ評(píng)分，APACHEⅡ由急性生理學(xué)評(píng)分（acute physiology score，APS）、年齡及慢性健康狀況評(píng)分（chronic health score，CHS）3部分組成。APS包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、pH 值、血清中 Na＋、K＋濃度、肌酐濃度、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及GCS昏迷指數(shù)等12項(xiàng)參數(shù)，APACHEⅡ的總值為0～71分，評(píng)分可在患者資料收到后進(jìn)行，各項(xiàng)值可用同1d內(nèi)的最差值，分值越高說(shuō)明病死率越高。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)于1994年制定了SOFA評(píng)分，由呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)和腎臟六大系統(tǒng)組成，SOFA的總值為0～24分，每日評(píng)估時(shí)應(yīng)采取每日最差值，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差［8］。觀察并記錄患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量、相關(guān)治療及藥物使用、實(shí)驗(yàn)室檢查及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間的耐受情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)；組間方差不齊時(shí)用Satterthwaite校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析耐受性的影響因素。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔感染患者經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受評(píng)定 本研究患者開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間最早為入住ICU的24h內(nèi)，最晚為第7天，平均為（51.36±38.73）h。結(jié)果有42例占62.7%患者耐受性良好，實(shí)施過(guò)程順利，25例占37.3%出現(xiàn)了不耐受的現(xiàn)象。平均出現(xiàn)不耐受時(shí)間為（2.46±1.97）d，高峰出現(xiàn)在開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3d內(nèi)。在出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)的25例患者中，10例耐受性中等，經(jīng)減慢滴速、更換營(yíng)養(yǎng)制劑等處理后，不耐受好轉(zhuǎn)繼續(xù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。耐受性差的15例中，6例患者改用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），3例使用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，2例于不耐受期間轉(zhuǎn)科，4例于不耐受期間死亡。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的相關(guān)因素 單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、腹內(nèi)壓、血清白蛋白、前白蛋白水平、體質(zhì)指數(shù)是影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的重要因素，P＜0.05，見(jiàn)表2。再將單因素分析篩選出各因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、腹內(nèi)壓是影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持耐受性的主要因素，P＜0.05，見(jiàn)表3。

2.3 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性對(duì)于喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性不同的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始速度和量并沒(méi)有差異，但達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間和最大速度差異較明顯，C反應(yīng)蛋白、葡萄糖和血紅蛋白也存在差異。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 腹腔感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生現(xiàn)狀 本研究顯示，喂養(yǎng)不耐受在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施后的不同時(shí)段均可出現(xiàn)，但高峰期集中在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后的72 h內(nèi)，在此期間內(nèi)共有17例發(fā)生，占總發(fā)生例數(shù)的68%。其中，腹瀉占總發(fā)生例數(shù)的51.4%，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，腹脹占總發(fā)生例數(shù)的38.2%，且同時(shí)伴有腹內(nèi)壓的增高。單純的嘔吐、高胃殘留量及誤吸則發(fā)生較少，可能與跨幽門(mén)的空腸喂養(yǎng)方式有關(guān)。

表2 腹腔感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間耐受性的單因素分析（n）

表3 腹腔感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間耐受性影響因素的Logistic回歸分析（n＝67）

表4 腹腔感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性對(duì)于喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響（）

表4 腹腔感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性對(duì)于喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響（）

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 疾病嚴(yán)重程度 本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分＞20分或SOFA評(píng)分＞10患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率要明顯高于APACHEⅡ評(píng)分≤20分和SOFA評(píng)分≤10的患者，說(shuō)明疾病的嚴(yán)重程度是影響腹腔感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的重要因素。黎介壽認(rèn)為［9］，損害腸黏膜屏障的最主要因素是腸黏膜供血與供氧的不足。我們認(rèn)為，腹腔感染特別是腸系膜血管根部周?chē)g隙的感染所致的腸道血流灌注不足和毒素的吸收，很可能是引起腹腔感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的主要原因和機(jī)制。護(hù)理對(duì)策：對(duì)于剛?cè)胧业母骨桓腥净颊邞?yīng)及時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分以了解疾病的嚴(yán)重程度，在患者治療過(guò)程中需定期進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)要特別重視早期判斷和及時(shí)引流腹腔感染，是預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的主要措施，也是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)得以正常使用的基礎(chǔ)。

3.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間＞72h，但≤72h的患者發(fā)生不耐受的比例明顯低于前者。謝民民［10］研究表明危重癥患者早期給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者的免疫功能，降低感染的發(fā)生率。但大多數(shù)危重癥患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)各種胃腸道不耐受的癥狀［11］。對(duì)策：患者入室后，在充分復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且胃腸道有功能時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)于腸缺血再灌注的腹腔感染患者，可適當(dāng)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)始時(shí)間，并注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用期間患者的耐受情況，以防不耐受的發(fā)生。

3.2.3 腹內(nèi)壓 本次調(diào)查顯示，腹內(nèi)壓＞15mmHg患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯要高于腹內(nèi)壓≤15mmHg患者不耐受的發(fā)生率。有研究［12，13］顯示，腹高壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性之間存在相關(guān)性，APACHEⅡ評(píng)分13～14分腹內(nèi)壓14mmHg患者存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的高風(fēng)險(xiǎn)，腹內(nèi)壓11mmHg以下的患者則往往能夠耐受。多元回歸分析顯示，腹內(nèi)壓基線值和APACHEⅡ評(píng)分具有高度敏感性和特異性，能夠最終預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，并建立準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)模型，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)到80.3%。但上述研究所提及的預(yù)測(cè)模型是否科學(xué)實(shí)用，則有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。對(duì)策：對(duì)于腹腔感染患者應(yīng)加強(qiáng)腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，特別是腹內(nèi)壓基線值的測(cè)量，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者APACHEⅡ評(píng)分綜合考慮，以預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生，做出相應(yīng)護(hù)理措施。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性對(duì)于患者能量供給和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，耐受和不耐受患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始速度和量并沒(méi)有差異，但在使用的過(guò)程中由于患者耐受性不同，導(dǎo)致患者達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間、最大速度和相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有顯著性差異，說(shuō)明喂養(yǎng)不耐受是腹腔感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足的重要原因之一。

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