華麗，朱偉萍

（1.金華市中心醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 金華 321000；2.金華市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科）

糖尿病是一種慢性終身代謝性疾病，目前尚無根治辦法，因此患者必須長期接受藥物治療，并配合執(zhí)行飲食控制、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測和足部護理等自我管理行為［1］。近年來，越來越多的國內(nèi)研究者開始關(guān)注糖尿病患者的自我管理問題［2－3］，然而多數(shù)研究均采用了未經(jīng)過信效度檢驗的自編問卷，這大大降低了該方面研究結(jié)果的可靠性。國際上已經(jīng)有比較成熟的糖尿病自我管理行為的測量工具，如《糖尿病自我管理行為量表》（the summary of diabetes self－care activities measure，SDSCA）。該量表被認為是目前使用最為廣泛的糖尿病自我管理行為測量工具之一［4］。萬巧琴等［5］于2008年對SDSCA 進行了信度和效度的初步檢驗，李延飛等［6］于2011年針對重型2型糖尿病患者對該表進行了進一步的修訂。但以上兩項研究的樣本量相對較小，在重測信度的建立過程中時間間隔較短，未采用驗證性因素分析構(gòu)建量表的結(jié)構(gòu)效度，且未建立糖尿病患者自我管理行為的效標效度。本研究擬對中文版《糖尿病自我管理行為量表》進行信度和效度的再檢驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年2月至2010年2月，采用方便抽樣法選取浙江省杭州市、金華市和溫州市三級甲等醫(yī)院的門診和住院治療以及參加糖尿病學(xué)習(xí)班的糖尿病患者共計500例進行問卷調(diào)查。剔除了18份無效問卷和63例1型糖尿病患者，最終獲得2型糖尿病患者的有效問卷419份，有效回收率為83.8%。其中30例患者（來自金華地區(qū)參加糖尿病學(xué)習(xí)班的患者）在4個月后進行了重測，以建立量表的重測信度。

表1 有效樣本特征表（n＝419）

1.2 測量工具

1.2.1 患者基本情況調(diào)查表 了解患者基本人口學(xué)指標，包括性別、出生年月、文化程度、治療方式、病程和糖尿病類型等，并讓患者自我報告最近一次測量的空腹血糖值和餐后2h血糖值。

1.2.2 SDSCA及其中文版的譯制 該量表是Toobert和Glasgow開發(fā)的用于測量糖尿病患者自我管理行為的自我報告問卷。2000年，Toobert等［4］對該問卷進行了修訂，修訂后的問卷包括11個項目，涉及飲食（4個項目）、鍛煉（2個項目）、血糖監(jiān)測（2個項目）、足部護理（2個項目）和吸煙狀態(tài)（1個項目）5個方面，測量糖尿病患者在過去1周內(nèi)的一般性自我管理行為。在計分方面，采用了類似于李克特式的計分方式，其中飲食的前兩個項目、鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護理可獲得平均天數(shù)（得分），而飲食的后兩個項目（測量特殊飲食狀況、包括蔬菜和高脂肪食物兩個方面）和吸煙狀態(tài)則需單獨計分。第4題的計分為反向計分題。本研究采用了該修訂版。

參考Bradley等［7］的觀點，中文版SDSCA的內(nèi)容翻譯包括以下4個階段：（1）由一名外語專業(yè)研究生對SDSCA英文原版進行翻譯，并交由一名內(nèi)科醫(yī)生進行專業(yè)語言修訂，形成SDSCA中文版一稿。（2）由另一名外語專業(yè)研究生將SDSCA中文版一稿轉(zhuǎn)譯成SDSCA英文轉(zhuǎn)譯版。（3）由第三名外語專業(yè)研究生和一名精通外語的內(nèi)科護士，采用翻譯效度指數(shù)（translation validity index，TVI）［8］對SDSCA英文原版和SDSCA英文轉(zhuǎn)譯版進行內(nèi)容評價。除1個項目的評價分數(shù)為3分外，其余項目的評價分數(shù)均為4分。兩名評價者未見分歧。（4）最后將SDSCA中文版一稿交由3名內(nèi)分泌科醫(yī)生進行內(nèi)容效度評價和修訂，最終形成SDSCA中文版測試稿。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 15.0軟件和LISREL 8.7軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料用表示，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，使用的統(tǒng)計方法包括相關(guān)分析（重測系數(shù)）、內(nèi)部一致性檢驗（Cronbachα系數(shù)）、驗證性因素分析和判別分析。模型擬合指數(shù)采用以下綜合指標［9］：χ2／df、近似誤差指數(shù)指標、相對擬合指數(shù)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表的重測信度 在間隔4個月后對原樣本中30例患者進行重測，計算第1～11題的重測信度，結(jié)果（表2）顯示：重測信度在0.425～0.774之間，表明該量表具有中等的重測信度。

表2 中文版SDSCA各題項的重測信度

2.2 量表的內(nèi)部一致性信度 計算4個分量表及總量表的Cronbachα系數(shù)，結(jié)果顯示：飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護理各分量表的Cronbachα系數(shù)分別為0.846、0.829、0.913和0.869，總量表Cronbachα系數(shù)為0.918，表明該量表具有非常好的內(nèi)部一致性信度。

2.3 量表的結(jié)構(gòu)效度 由于量表的第11題與其他量表項目的相關(guān)性均不顯著，故未納入驗證性因素分析，僅針對量表的其余10題進行分析。一共進行了4個模型的對比：模型一為五因素模型，對應(yīng)于原量表的一般飲食、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護理5個因素；模型二為四因素模型，將一般飲食和特殊飲食合并為一個因素，稱為飲食，其余3個因素不變；模型三為單因素模型，即自我管理行為單一模型；模型四為三因素模型，將飲食和鍛煉合并為一個因素，稱為飲食鍛煉；模型五為兩因素模型，將飲食、血糖監(jiān)測和足部護理合并為一個因素，稱為戶內(nèi)因素。

結(jié)果（表3）顯示：相較于其他4個模型，五因素模型的所有擬合指數(shù)指標均達到要求（χ2／df＝2.122，SRMR＝0.022，RMSEA＝0.052，相對擬合指數(shù)和擬合優(yōu)度指數(shù)均超過0.98），表明該模型能夠很好地擬合原始數(shù)據(jù)。五因素模型符合原量表的結(jié)構(gòu)內(nèi)容，表明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

表3 中文版SDSCA驗證性因素分析擬合指數(shù)表

2.4 量表的效標關(guān)聯(lián)效度 以最近一次檢查的空腹血糖值和餐后2h血糖值為效標變量，計算中文版SDSCA各分量表均分與效標變量的典型相關(guān)系數(shù)。結(jié)果顯示：自我管理行為與血糖控制這兩組典型變量之間的典型相關(guān)系數(shù)值為0.806，具有統(tǒng)計學(xué)意義（Wilks’λ＝0.349，P＜0.01），自我管理行為對血糖控制的解釋量達59.9%。該結(jié)果表明，2型糖尿病患者的自我管理行為和血糖控制之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系。進一步采用逐步多元回歸的方法探討2型糖尿病患者中文版SDSCA各分量表得分對血糖控制水平的預(yù)測作用。結(jié)果顯示：除吸煙狀態(tài)分量表外，其余自我管理行為分量表有效解釋2型糖尿病患者空腹血糖值63.5%的變異（R2＝0.653）和餐后2h血糖值55.1%的變異（R2＝0.551）。

3 討論

3.1 《糖尿病自我管理行為量表》的信效度 本研究以419例中國浙江部分地區(qū)2型糖尿病患者為樣本，對中文版SDSCA進行了信度和效度的檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中文版SDSCA具有中等程度的重測信度（信度系數(shù)在0.425～0.774之間）和較高的內(nèi)部一致性信度（Cronbachα系數(shù)在0.829～0.913之間），這與前人的研究結(jié)果基本一致［7］。其中本研究所得重測信度要低于萬巧琴等［5］的研究結(jié)果，這可能與兩個原因有關(guān)：（1）納入本研究重測信度檢驗的樣本是參加糖尿病學(xué)習(xí)班的患者，定期參加相關(guān)學(xué)習(xí)可能是導(dǎo)致其自我管理行為發(fā)生改變的一個重要外部因素；（2）本研究重測信度測量的間隔時間較長，患者的自我管理行為可能會隨著時間的變化而改善。

在結(jié)構(gòu)效度的構(gòu)建過程中，一共對比了5個模型，即一般飲食、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護理五因素模型；飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護理四因素模型；單因素模型；飲食鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護理三因素模型；戶內(nèi)因素和鍛煉兩因素模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原量表構(gòu)建的五因素模型對數(shù)據(jù)的擬合指數(shù)最優(yōu)。該結(jié)果表明：一般飲食、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護理是糖尿病患者自我管理行為中5個獨立的因子。該結(jié)果提示在糖尿病教育過程中，需從不同層面關(guān)注患者的自我管理行為。

中文版SDSCA量表效度的另一個重要指標是2型糖尿病患者的自我管理行為能有效預(yù)測其血糖控制的水平。這與近期關(guān)于糖尿病自我管理行為與血糖控制關(guān)系的相關(guān)研究結(jié)果是一致的［10］。基于授權(quán)模型［11］和社會生態(tài)模型［1］，患者是最終對健康負責(zé)和實施自我管理的主體，自我管理的影響因素（例如社會支持因素）對患者的自我管理行為產(chǎn)生作用，進而影響自我管理的結(jié)果（例如血糖控制水平）［12］。因而，糖尿病患者的自我管理行為是實現(xiàn)患者糖尿病治療目標的核心變量，也應(yīng)該成為糖尿病教育的重點內(nèi)容。

本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙狀態(tài)對血糖控制水平的顯著預(yù)測作用，這與萬巧琴等［5］和李延飛等［6］的考慮是一致的。建議在《糖尿病自我管理行為量表》的修訂版中，可考慮刪除吸煙狀態(tài)相關(guān)的內(nèi)容。

3.2 《糖尿病自我管理行為量表》的應(yīng)用前景 （1）由于中文版SDSCA的測試條目較為簡潔，且操作方便，因而該量表可以應(yīng)用于后續(xù)的相關(guān)研究，包括大規(guī)模流行性病學(xué)調(diào)查以及糖尿病自我管理行為影響因素的分析，以為糖尿病患者的自我管理教育提供相應(yīng)的實證資料。（2）基于授權(quán)的思想，在糖尿病自我管理項目中，患者需承擔一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支持下開展自我保健［13］。這要求患者實時監(jiān)控自己的自我管理行為狀況。中文版SDSCA提供了相對較為簡便和易于理解的自我測評方式，可考慮將該量表作為糖尿病患者在開展自我管理項目過程中的自評工具，從而為患者提供及時的反饋信息，提高自我管理項目的實效性。（3）考慮到糖尿病自我管理行為與血糖控制的關(guān)系密切，可嘗試將中文版SDSCA的測試結(jié)果替代傳統(tǒng)的血糖控制指標，以直接評估糖尿病教育項目實施的效果。

3.3 本研究的不足 （1）在信度驗證方面，本研究只納入了30名參加糖尿病學(xué)習(xí)班的患者進行了重測信度的計算，樣本量可能偏小，而且還存在混雜糖尿病教育對患者自我管理行為影響的可能性，從而會低估該量表的重測信度。（2）在效度驗證方面，本研究未進行聚合效度和區(qū)分效度的驗證，在未來研究中，可進一步豐富中文版SDSCA的效度指標。

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