余國慶，朱學(xué)龍

手足口病主要由腸道病毒71(EV71)型及科薩奇病毒A16(CoxA16)型引起的，多發(fā)生在3歲以下學(xué)齡前兒童，是我國法定報告的丙類傳染病?；颊吆碗[性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。現(xiàn)對我院隨機(jī)送檢手足口病患兒咽拭子病毒檢測結(jié)果進(jìn)行分析，并比較EV71和CoxA16 2組患兒心肌酶、hs-CRP、Glu WBC計數(shù)檢測及免疫球蛋白差異，以探討心肌酶、hs-CRP及WBC在手足口病的診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年8月-2013年6月我院抽樣送檢91例手足口病患兒實驗室檢測結(jié)果。49例EV71手足口病患兒中男39例，女10例，平均年齡(1.77±1.06)歲。15例 CoxA16手足口病患兒中男13例，女2例，平均年齡(1.88±1.38)歲。所有病例均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2009年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 所有病例采集咽拭子送淮南市疾病控制中心進(jìn)行腸道病毒檢測，并均于清晨空腹抽取靜脈血，EDTA-K2抗凝試管2 ml及普通生化試管3 ml。采用羅氏LC480實時熒光PCR進(jìn)行人腸道病毒特異性核酸檢測;采用Sysmex XT-4000i全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測WBC;采用用西門子ADVIA 1800全自動生化分析儀進(jìn)行hs-CRP、GLU、免疫球蛋白濃度和心肌酶檢測，心肌酶包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)。hs-CRP、GLU、心肌酶譜試劑由Diasys公司提供;免疫球蛋白試劑由北京利德曼公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，實驗結(jié)果數(shù)據(jù)表示為±s，2組之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFMD病毒核酸檢測結(jié)果 應(yīng)用實時熒光PCR的方法對91例HFMD患者的咽拭子進(jìn)行了腸道病毒的核酸檢測，結(jié)果顯示:10例手足口病患兒標(biāo)本檢測結(jié)果陰性，陰性率為10.99%，EV陽性率 89.01%(81/91)，其中 EV71陽性率53.85%(49/91)、CoxA16 陽性率 16.48%(15/91)、其他腸道病毒陽性率21.98%(20/91)。結(jié)果見表1。

表1 2012.8～2013.6送檢HFMD病毒核酸檢測結(jié)果

2.2 EV71組與CoxA16組實驗室指標(biāo)結(jié)果比較 EV71組與CoxA16組兩組病例發(fā)病年齡、血糖、心肌酶譜(除肌酸激酶)、IgA、IgG及中性粒細(xì)胞比例和淋巴細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);肌酸激酶、WBC、hs-CRP及IgM差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

2.3 EV71組與CoxA16組WBC計數(shù)、hs-CRP陽性數(shù)比較以WBC計數(shù)大于10×109/L、hs-CRP大于5 mg/dl為陽性，比較EV71組與 CoxA16組 WBC計數(shù)、hs-CRP陽性數(shù)，結(jié)果EV71組 WBC計數(shù)、hs-CRP陽性數(shù)均高于 CoxA16組，且EV71組WBC計數(shù)陽性率顯著高于CoxA16組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

手足口病可由20多種病毒引起，常見病毒是EV71和CoxA16，近年來EV71的流行呈上升趨勢。本研究中采集的淮南市潘集區(qū)91例病例檢出病毒81例(89.01%)，其中EV71陽性49例(53.85%)、CoxA16陽性15 例(16.48%)，其他腸道病毒共20例(21.98%)，證實本地區(qū)手足口病流行的主要病原體是EV71，而COXA16相對較少。安徽太和縣及其鄰近縣的手足口病流行的主要病原體也是EV71，如本文報道結(jié)果相似[1]。而其他地區(qū)報道結(jié)果不盡相同，據(jù)報道上海市2009年以CoxAl6病毒占優(yōu)勢(52.3%)，2010年兩種病毒感染病例數(shù)基本持平，2011年以EV71病毒占優(yōu)勢(41.2%)，手足口病的優(yōu)勢病原體交替出現(xiàn)[2]。江蘇省2008至2010年普通手足口病例以EV71和CoxA16共同主導(dǎo)流行[3]。由此可以看出，引起手足口病優(yōu)勢病毒在不同地方不同年份不盡相同。

表2 2組患兒實驗室指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

表2 2組患兒實驗室指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

組別 n AST(U/L) CK(U/L) CK-MB(U/L) HBDH(U/L) LDH(U/L) GLU(mmol/L)6 292.3 ±61.6 4.64 ±0.73 CoxA16 組 15 34.2 ±16.9 82.5 ±39.4 28.2 ±10.1 223.8 ±28.1 267.7 ±37.8 4.55 ±0.53 t值EV71 組 49 32.1 ±12.7 126.5 ±88.5 33.1 ±12.8 237.3 ±39.0.512 －2.717 －1.358 －1.223 －1.951 －0.522 P 值 － 0.61 0.009 0.18 0.226 0.058 0.605組別 n hs-CRP(mg/dl)WBC(×109/L) N(%) L(%) IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)－22 1.07 ±0.58 9.82 ±2.73 1.24 ±0.39 CoxA16 組 15 4.39 ±3.53 7.87 ±1.94 42.08 ±15.8 47.73 ±13.25 1.06 ±0.57 9.32 ±1.54 0.98 ±0.36 t值 － －2.37 －2.464 0.334 0.493 －0.091 －0.888 －2.342 EV71 組 49 7.33 ±5.88 9.88 ±2.95 40.58 ±14.9 49.65 ±13.P值 － 0.023 0.017 0.749 0.624 0.928 0.38 0.028

表3 2組患兒hs-CRP及WBC計數(shù)陽性數(shù)比較(n，%)

有研究認(rèn)為，EV71與CoxA16所致手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)別，但EV71感染易伴發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎和神經(jīng)源性肺水腫等，提示EV71感染比其他腸道病毒感染更嚴(yán)重，危害性更大[3]。嵇紅等也報道手足口病重癥病例和死亡病例以EV71為流行優(yōu)勢株[4]。目前有文獻(xiàn)報道，手足口病能引起患兒心肌酶譜、外周血WBC及CRP的改變[5]。但少有報道EV71和CoxA16兩種病毒引起的手足口病，以上實驗室指標(biāo)是否有差異。本研究發(fā)現(xiàn)實驗室檢查方面，EV71感染的患兒外周血WBC計數(shù)及其陽性率要高于CoxAl6感染的患兒，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而中性粒細(xì)胞比例和淋巴細(xì)胞比例，兩組無顯著性差異。EV71組患兒CK水平要顯著高于CoxAl6組患兒，而兩組患兒其他心肌酶譜指標(biāo) (AST、LDH、CK-MB、LDH、α-HBDH)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HFMD可致hs－CRP迅速持續(xù)升高，且與患兒病情輕重有關(guān)，hs－CRP可作為診斷和評判患者病情的有效指標(biāo)[6]，本研究結(jié)果顯示EV71組患兒hs-CRP顯著高于CoxAl6組患兒，其結(jié)果與白細(xì)胞升高水平一致，但兩者h(yuǎn)s-CRP陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從實驗室結(jié)果分析可知EV71所致手足口病，病情更嚴(yán)重，應(yīng)密切關(guān)注實驗室指標(biāo)變化。

機(jī)體抗病毒分為細(xì)胞免疫和體液免疫，其中體液免疫起著重要作用，IgG是病毒感染時重要的保護(hù)性抗體，在機(jī)體免疫防護(hù)中起主要作用，有中和病毒，調(diào)理吞噬細(xì)胞的吞噬作用，屬于持久性免疫[7]。IgA是黏膜局部抗感染的主要免疫抗體，能結(jié)合抗原、中和病毒及其毒素 ;在體液免疫反應(yīng)早期階段產(chǎn)生的主要免疫球蛋白是IgM，具有中和病毒的作用[8]。有報道，EV71感染的手足口病患兒的體液免疫應(yīng)答存在異常，IgM水平明顯升高[9]。本研究免疫球蛋白檢測結(jié)果顯示，EV71組患兒血清IgM濃度顯著高于CoxAl6組患兒，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，而IgG、IgA 無顯著性差異，可能和 EV71、Cox-Al6兩種病毒感染后機(jī)體的早期免疫應(yīng)答反應(yīng)強(qiáng)度不同，EV71組產(chǎn)生的IgM抗體較多，炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重有關(guān)。

綜上所述，了解手足口病的病原對掌握EV71、CoxAl6的流行情況十分必要，有助于EV71感染的預(yù)防控制、早期治療、重癥病例的篩查。檢測血清心肌酶、hs-CRP濃度、WBC計數(shù)及免疫球蛋白等實驗室指標(biāo)也有助于臨床醫(yī)生判斷患兒病情輕重，從而治療上采取更為積極的措施。

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