樂(lè)菁華

產(chǎn)前出血是指孕20周后發(fā)生的陰道出血，是產(chǎn)前住院、產(chǎn)婦患病率及行手術(shù)干預(yù)的主要原因之一。其臨床病因復(fù)雜，容易誤診，致延誤治療或盲目干預(yù)，產(chǎn)前出血最佳的處理有賴于正確和及時(shí)的診斷病因，及時(shí)做出相應(yīng)的干預(yù)措施?，F(xiàn)對(duì)2002－2012年270例的產(chǎn)前出血的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其發(fā)病原因及處理方法。

1 資料與方法

1.1 資料 2002－2012年收住院的總分娩數(shù)20 400例，以產(chǎn)前出血患者為臨床分析對(duì)象，以妊娠20周后，陰道出血量由點(diǎn)滴出血到大量出血為標(biāo)準(zhǔn)，共選取符合條件者270例，年齡18～40歲。孕周20～41周。270例經(jīng)B超檢查診斷為前置胎盤的150例，15例為胎盤早剝，40例有下腹陣發(fā)性墜痛伴陰道流血，B超未發(fā)現(xiàn)異常者，婦科檢查見少量血性分泌物自宮頸流出，考慮系先兆早產(chǎn)引起的出血;5例在臨產(chǎn)破膜后出現(xiàn)陰道流血伴胎心率晚期減速，考慮帆狀胎盤前置血管破裂出血，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。2例有前次剖宮產(chǎn)史伴下腹痛，手術(shù)探查證實(shí)為子宮瘢痕裂開出血。30例經(jīng)B超檢查未提示異常，予止血、抑制宮縮治療后無(wú)效者，行婦科窺檢發(fā)現(xiàn)宮頸息肉，宮頸糜爛出血，經(jīng)摘除息肉，局部壓迫等處理后血止，繼續(xù)妊娠至足月分娩。15例因主訴陰道流鮮紅色血入院，入院后體檢發(fā)現(xiàn)痔瘡血管破裂出血，請(qǐng)肛腸科會(huì)診協(xié)助局部處理后血止，繼續(xù)妊娠至足月分娩，10例B超檢查及婦科檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，見尿道口有血流出，考慮尿道出血，予對(duì)癥處理后，妊娠至足月分娩。2例產(chǎn)后陰道鏡下宮頸活檢確診為早期宮頸癌，1例誤診為前置血管引起的出血，行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道仍持續(xù)出血，行婦檢后發(fā)現(xiàn)陰道靜脈曲張出血，予縫扎后止血。

1.2 方法 用回顧性分析的方法對(duì)孕產(chǎn)婦一般情況、產(chǎn)前出血者的原因分布，產(chǎn)婦的臨床結(jié)局進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前出血發(fā)生率 本組分娩總數(shù)20 400例，產(chǎn)前出血270例，發(fā)病率為1.3%。

2.2 產(chǎn)前出血病因 270例產(chǎn)前出血中，前置胎盤占56%，為產(chǎn)前出血最常見的原因;其次為先兆早產(chǎn)，占產(chǎn)前出血的15%，非產(chǎn)科原因共占21%。見表1。

表1 270例產(chǎn)前出血的原因分布

2.3 分娩次數(shù)在產(chǎn)前出血中的比例 第1胎200例，第2胎及以上70例，人流史200例，剖宮產(chǎn)史70例。見表2。

表2 分娩次數(shù)在產(chǎn)前出血中的比例

2.4 產(chǎn)前出血不同原因的分娩情況及臨床結(jié)局 見表3。

表3 不同病因與產(chǎn)婦分娩情況及圍生兒結(jié)局情況(例)

3 討論

產(chǎn)前出血的原因復(fù)雜，包括:(1)局部因素:創(chuàng)傷、局部病變、炎性反應(yīng)、潰瘍、糜爛、靜脈曲張破裂、息肉及腫瘤。(2)妊娠并發(fā)癥:早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、胎盤邊緣血竇破裂，胎盤和臍帶異常，妊娠合并出血性疾病;(3)泌尿系統(tǒng)感染造成的血尿，尿道口肉阜、息肉[1]。通過(guò)詳細(xì)的體格，婦科檢查及B超，宮頸病理檢查等進(jìn)行綜合診斷，明確病因。觀察發(fā)現(xiàn)，前置胎盤的相關(guān)因素包括:多次刮宮、分娩、引產(chǎn)引起的內(nèi)膜損傷，萎縮性病變，宮腔粘連，再次受孕，子宮蛻膜血管形成不良，供血不足，胎盤面積大，延伸子宮下段，也可指蛻膜發(fā)育缺損導(dǎo)致植入性胎盤[2]。另外孕婦高齡、合并子宮肌瘤、畸形、瘢痕，既往有前置胎盤者，發(fā)生幾率增多。前置胎盤確診后，通過(guò)臥床休息，子宮抑制劑，止血藥的應(yīng)用，一次出血量＜200 ml，可延長(zhǎng)孕周，若完全性前置胎盤，孕周＜36周，應(yīng)終止妊娠，若部分期待至38周，術(shù)中大多有胎盤粘連，植入可能，甚至需要子宮切除。對(duì)于胎盤早剝，其病因?yàn)閯?chuàng)傷、臍帶、慢性高血壓或妊娠期高血壓、糖尿病、羊水過(guò)多、葉酸缺乏，前次妊娠發(fā)生過(guò)胎盤早剝，再次妊娠仍有1/6－1/8發(fā)生，特別是并發(fā)妊娠高血壓、糖尿病者，一旦確診，迅速終止妊娠，爭(zhēng)取胎兒存活，早期診斷可減少子宮卒中發(fā)生率。

本組資料顯示，最常見的病因是前置胎盤出血，還有胎盤早剝，見紅，這與多數(shù)的臨床資料研究相符合[3]。前置胎盤出血在臨床工作中已得到高度的重視，行經(jīng)陰道B型超聲檢查能清晰顯示宮頸內(nèi)口及其胎盤關(guān)系的聲像圖，前置胎盤的確診率為100%[4-5]。胎盤早剝多數(shù)有腹痛，B型超聲檢查胎盤增厚或胎盤后血腫，但亦有少數(shù)可以陰道出血為惟一表現(xiàn)，臨床上容易與前置血管出血、前置胎盤出血、見紅相混淆，甚至延誤治療。前置血管出血罕見，為胎膜內(nèi)有些帆狀附著之胎兒血管經(jīng)過(guò)子宮頸內(nèi)口，且位于胎先露之前，當(dāng)胎膜破裂時(shí)可伴隨胎兒血管破裂或胎兒血管受到外力而破裂，致胎兒血液外流而表現(xiàn)為陰道出血，可導(dǎo)致胎兒急性失血死亡，而對(duì)孕婦并無(wú)影響。出血量增多的見紅有時(shí)與輕型胎盤早剝鑒別有一定困難，臨床上容易引起過(guò)度干預(yù)增加剖宮產(chǎn)率，但一般陰道出血量不超過(guò)100 ml，B型超聲檢查排除胎盤血管異常，胎兒情況良好，且很快出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，應(yīng)細(xì)心鑒別，密切觀察。

本資料分析中還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前出血患者中有21%是其他原因出血，這應(yīng)引起臨床的高度重視，宮頸息肉出血及宮頸糜爛出血一般陰道窺檢可明確診斷，止血對(duì)癥處理后可繼續(xù)妊娠，不影響妊娠預(yù)后，但臨床有時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤診而過(guò)度治療，增加治療費(fèi)用及住院天數(shù)。陰道靜脈曲張破裂出血雖極罕見，亦應(yīng)警惕，陰道窺檢可明確診斷，妊娠期陰道出血必須常規(guī)行婦科檢查以觀察宮頸狀況，若宮頸有可疑病變，應(yīng)行宮頸刮片及陰道鏡檢查，以防漏診宮頸癌[6]，瘢痕子宮陰道出血要警惕瘢痕裂開。尿道出血及痔瘡出血有時(shí)亦誤認(rèn)為陰道出血而過(guò)度治療，細(xì)致的體格檢查一般可避免。

綜上分析，及時(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行產(chǎn)前出血病因的診斷，意義重大，加強(qiáng)對(duì)生育年齡女性的生育相關(guān)知識(shí)的普及、孕前指導(dǎo)、規(guī)范的孕期常規(guī)檢查的普及等都起到了積極的作用，能有效的減少產(chǎn)前出血的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒死亡率。

[1]謝 幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[Μ].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:71.

[2]陳 敘，姚天一.植入性胎盤的診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，17(2):70-71.

[3]戴瑩華.產(chǎn)前出血340例臨床分析及防治措施[J].中華臨床新醫(yī)學(xué)，2006，6(3):257-258.

[4]陳 娟，蓋銘英.前置胎盤及胎盤早剝的超聲診斷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，26(7):488-490.

[5]石薈蓮.孕晚期前置胎盤妊娠結(jié)局110例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(1):57-58.

[6]冬 云.沙丁胺醇用于治療前置胎盤20例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3(24):102.