李曙光，戴本東

手部外傷在創(chuàng)傷外科中所占比例約10%左右，其中手指指端、指腹、指背損傷造成皮膚軟組織缺損尤為多見(jiàn)，傳統(tǒng)的修復(fù)方法有:鄰指皮瓣、魚(yú)際皮瓣、指動(dòng)脈等。近幾年興起的以指動(dòng)脈背側(cè)支為血管蒂的指背筋膜瓣，已廣泛應(yīng)用于臨床修復(fù)手指軟組織缺損病人。我科2010－2013年共收治39例49指手指軟組織缺損病人，使用指背筋膜皮瓣修復(fù)，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收治39例49指手指軟組織缺損患者，其中末節(jié)指腹缺損21例，中節(jié)指腹缺損15例，中末節(jié)指腹缺損7例，中節(jié)指背缺損4例，末節(jié)指背缺損2例。受傷原因:切削傷16例，壓砸傷12例，擠壓傷12例，撕脫傷6例，熱壓傷3例。年齡最大為62歲，最小為9歲，平均年齡31.5歲。男28例，女11例。

1.2 手術(shù)方法 (1)皮瓣設(shè)計(jì):臂叢麻醉成功后，氣囊止血帶止血下徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面位置和大小，于缺損的同側(cè)指背部近節(jié)或中節(jié)設(shè)計(jì)皮瓣，一般在蒂部帶有三角形或矩形皮膚，來(lái)防止蒂部受壓。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn):手指?jìng)?cè)方正中線指動(dòng)脈穿支的穿出點(diǎn)。軸心線:旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至掌指關(guān)節(jié)的橈背側(cè)(或尺背側(cè))的連線。面:皮瓣的切取平面為伸肌腱膜表面，皮瓣的切取界面是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一側(cè)手指的側(cè)中線到對(duì)側(cè)的側(cè)后線，長(zhǎng)度不大于4 cm即可。皮瓣的切取面積為2.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.7 cm。(2)手術(shù)步驟:首先做旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一側(cè)掌側(cè)緣切口，顯露指固有動(dòng)脈，根據(jù)穿支位置不同，在確認(rèn)穿支進(jìn)入蒂部后，依次切開(kāi)皮瓣四周，由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)在伸肌腱淺面掀起，在切開(kāi)皮瓣近側(cè)緣時(shí)結(jié)扎粗大靜脈，并高位切斷指神經(jīng)背側(cè)支并標(biāo)記，分離皮瓣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，蒂部要保留0.5 cm左右筋膜組織，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，并在顯微鏡下將指神經(jīng)手背支和受區(qū)神經(jīng)行端端吻合術(shù)，必要時(shí)為防止皮瓣回流不暢，還可將皮瓣遠(yuǎn)端的粗大靜脈與受區(qū)靜脈吻合。供區(qū)取中厚皮片移植。

2 結(jié)果

手術(shù)后給予活血、保暖、預(yù)防感染等處理，皮瓣全部成活，其中2例皮瓣術(shù)后2 d出現(xiàn)青紫、腫脹、水泡，給予間斷拆線、脫水藥物、人工放血等處理，水泡干癟吸收，青紫腫脹消退，逐漸愈合。我科術(shù)后均給予1年時(shí)間左右隨訪，絕大部分皮瓣外形較飽滿，質(zhì)地柔軟，無(wú)明顯臃腫，無(wú)凍傷燙傷病史。皮瓣兩點(diǎn)間分辨覺(jué)為4.5～9.0 mm，平均為6.3 mm。活動(dòng)自如，未影響平素工作生活。2位患者自訴皮瓣偶有刺痛感，屈伸手指時(shí)有少許緊束感。典型病例手術(shù)及結(jié)果見(jiàn)圖1～圖6。

圖1 術(shù)中清創(chuàng)

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 手術(shù)結(jié)束

圖5 拆線

圖6 術(shù)后3月

3 討論

手指的軟組織缺損治療目的，不僅僅是閉合創(chuàng)面，更重要的是保留手指長(zhǎng)度和良好的外觀，是恢復(fù)其功能，平復(fù)患者心理的必要條件。隨著科學(xué)的進(jìn)步，學(xué)者對(duì)穿支血管的深入研究，用最小的供區(qū)損失，修復(fù)創(chuàng)面，使很多臨床醫(yī)生開(kāi)始選擇指背筋膜皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損。

3.1 應(yīng)用解剖 只固有動(dòng)脈在向遠(yuǎn)端走行中向背側(cè)發(fā)出數(shù)支穿支動(dòng)脈，有關(guān)節(jié)支、背支、干骺支、髁支等分布于指背及指間關(guān)節(jié)周?chē)鶾1]。主要可用于選擇做指背筋膜皮瓣的有4支，分別位于近節(jié)指骨中間，近指間關(guān)節(jié)兩側(cè)約0.3 cm，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近側(cè)0.3 cm。

3.2 皮瓣血供的特點(diǎn) 從理論上講此皮瓣具有三套血供:第一是主要血供指固有動(dòng)脈指背穿支;第二是指固有神經(jīng)手背支伴行營(yíng)養(yǎng)血管;第三是深筋膜血管網(wǎng)。雖然皮瓣的主要血供來(lái)源于指動(dòng)脈背側(cè)支，其余為輔助血供，但指固有神經(jīng)背側(cè)支的營(yíng)養(yǎng)血管是保證遠(yuǎn)距離供血的主渠道，因?yàn)槠錉I(yíng)養(yǎng)血管與穿支血管廣泛吻合形成鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，以側(cè)副循環(huán)方式供應(yīng)皮瓣[2]。操作要點(diǎn):皮瓣的切取點(diǎn)一般選擇離創(chuàng)面接近的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，但如果是壓砸傷、撕脫傷實(shí)際損傷范圍較大，往往超過(guò)缺損區(qū)域，為確保皮瓣有可靠血供，要選擇靠近近端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣的蒂部要保留足夠的筋膜組織，至少要有0.5cm，這樣既能保留了皮支和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的完整性，又利于皮瓣靜脈回流。由于本組皮瓣血供屬于以側(cè)副循環(huán)方式供應(yīng)，所以皮瓣沒(méi)有軸型血管皮瓣血供豐富，尤其在皮瓣遠(yuǎn)端，因此在皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)要注意無(wú)張力原則。蒂部表面可攜帶三角形或矩形皮膚能有效避免血供源受卡壓，此類(lèi)皮瓣術(shù)后出現(xiàn)青紫水泡腫脹等，一般均由于張力大，蒂部緊張，造成皮瓣遠(yuǎn)端供血阻力增大而形成[3]。

綜上分析，指背筋膜皮瓣具有操作簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)移方便，損傷小，修復(fù)后質(zhì)地顏色基本一致等特點(diǎn)，是修復(fù)手指皮膚缺損的較好方法。

[1]楊運(yùn)發(fā)，侯之啟，徐中華，等.同指中節(jié)指動(dòng)脈背側(cè)皮支皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華手外科雜志，2006，22(5):301-302.

[2]鐘世鎮(zhèn)，徐長(zhǎng)清，周永滿，等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志，1999，13(1):37-39.

[3]陳 政，許亞軍，壽奎水，等.近節(jié)指背逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2010，26(1):1-3.