廖 亮，楊德順，王開(kāi)明，黃 明

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的足部骨折，多見(jiàn)于青壯年，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。目前對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，多主張采用切開(kāi)復(fù)位，盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折塊，恢復(fù)跟骨的高度、寬度，恢復(fù)跟距、跟骰關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系(Bohler角、Gissane角)。對(duì)于移位＞3 mm的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)不會(huì)增加軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，即使嚴(yán)重的SandersⅣ型骨折，也應(yīng)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定，早期距下關(guān)節(jié)融合不應(yīng)作為首選[2]。我院2009年6月－2013年6月，應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療33例33足移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男23例，女10例;年齡19～59歲，平均年齡44.8歲。右足18例，左足15例，。高處墜落傷27例，車禍傷6例。均為閉合性骨折。術(shù)前均行跟骨的軸位、側(cè)位X線片以及跟骨CT檢查。根據(jù)Sanders分型:Ⅱ型14足，Ⅲ型16足，Ⅳ型3足。受傷至手術(shù)時(shí)間平均7～14 d。

1.2 手術(shù)方法 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在硬膜外麻醉充氣止血帶下進(jìn)行手術(shù)?；颊呓?cè)臥位，雙下肢呈剪刀狀分開(kāi)，對(duì)側(cè)下肢伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，以便術(shù)野的顯露及術(shù)中C臂機(jī)檢查。切口始于外踝上方4 cm，跟腱前緣和腓骨后緣連線的中后1/3，切口向下弧形向前至第五跖骨基底近側(cè)1 cm的足背皮膚與足底皮膚交界水平處。切至跟骨結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)全層暴露，直接切至骨膜，在切口近端和遠(yuǎn)端暴露腓腸神經(jīng)并予以保護(hù)，將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起，形成全厚皮瓣，充分暴露距跟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁和后關(guān)節(jié)面。銳刀緊貼骨膜銳性剝離全層皮瓣，保護(hù)好腓腸神經(jīng)，腓骨長(zhǎng)短肌腱腱鞘及跟腓韌帶，用3枚克氏針從全厚皮瓣下方鉆入腓骨、距骨及骰骨，折彎后，將皮瓣掀起固定，避免用拉鉤牽拉皮膚，減少皮膚壞死。充分顯露距下關(guān)節(jié)面，跟骨關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁，對(duì)跟骨塌陷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面被外側(cè)皮質(zhì)骨殼所覆蓋者，將外側(cè)皮質(zhì)向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，清除血凝塊及碎骨片，復(fù)位順序如下:復(fù)位跟骰關(guān)節(jié);將前突復(fù)位到內(nèi)側(cè)載距突骨塊;復(fù)位后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部;將外側(cè)壁回復(fù)到原位。跟骨復(fù)位過(guò)程中，通常需要克氏針維持復(fù)位。復(fù)位評(píng)估之后便可進(jìn)行最終固定。理想情況下，外側(cè)鋼板需要跨越跟骨結(jié)節(jié)和前突骨塊，同時(shí)螺釘通過(guò)鋼板固定內(nèi)側(cè)載距突骨塊[3]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后厚敷料加壓包扎，抬高患肢以利腫脹消退，應(yīng)用甘露醇和β-七葉皂甙鈉等脫水消腫，放置引流者于術(shù)后48 h拔除，術(shù)后即可行足趾活動(dòng)，無(wú)需石膏托外固定;8周開(kāi)始前足負(fù)重行走，12周開(kāi)始全足負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

圖1 典型病例術(shù)前、術(shù)后X線片

本組33例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～15月，平均9個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線片見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)滿意，Bohler角恢復(fù)至29.2±5.45°，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)17足，良13足，可3足。優(yōu)良率為90.9%(30/33)。1例切口皮緣淺表感染，換藥后愈合，1例傷口裂開(kāi)，無(wú)傷口感染、跟骨骨髓炎、腓腸神經(jīng)損傷、腓骨肌腱炎等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例術(shù)前、術(shù)后X線片，見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 跟骨骨折的分型 分型有助于做出治療決斷和處理策略。跟骨骨折的分型主要是影像學(xué)檢查;當(dāng)前應(yīng)用最普遍的是根據(jù)CT評(píng)估的Sanders分型。這種分型是基于關(guān)節(jié)面骨折塊的位置和數(shù)量的分型，與預(yù)后有一定的關(guān)聯(lián)。我們的應(yīng)用體會(huì)是該分型較為簡(jiǎn)單實(shí)用，關(guān)節(jié)面骨折的數(shù)目越多，骨折越靠近內(nèi)側(cè)，復(fù)位越困難[4]。

3.2 鎖定跟骨鋼板的特點(diǎn) (1)具有一定的可塑性，可根據(jù)需要塑型，較好的緊貼于跟骨外側(cè)壁，“人性化”易操作，以適應(yīng)骨折固定的需要，尤其是鋼板附帶的垂帶，對(duì)一些細(xì)小碎骨片，能起到彈性固定的效果。(2)跟骨鎖定鋼板的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，遵循外固定的生物力學(xué)原則，不僅具有保護(hù)、橋接等功能，還能通過(guò)建立成角穩(wěn)定界面，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，對(duì)以松質(zhì)骨為主的跟骨較為適用。(3)跟骨鎖定鋼板具有較好的組織相容性，對(duì)切口局部軟組織影響較小。(4)內(nèi)固定較為可靠，術(shù)后不需要石膏外固定，可以早期進(jìn)行功能鍛煉。

3.3 手術(shù)技巧與體會(huì) 復(fù)位之前，先對(duì)跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行牽引，可以松動(dòng)主要骨折塊，使骨折易于復(fù)位，對(duì)恢復(fù)Bohler角和跟骨長(zhǎng)度有一定幫助。復(fù)位可遵循一定的規(guī)律和技巧。骨折復(fù)位一般從前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)進(jìn)行，充分顯露跟骨中部以保證后方關(guān)節(jié)面骨塊的準(zhǔn)確復(fù)位。復(fù)位的關(guān)鍵包括恢復(fù)跟骨的高度(Bohler角)，足跟的寬度(軸位片判斷)，解剖復(fù)位經(jīng)軟骨面的骨折線(尤其是后關(guān)節(jié)面)，以及跟骨與距骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面的關(guān)系等。后關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位前，跟骨的后粗隆骨折塊必須先間接的復(fù)位，重建正常的跟骨高度和跟骨正常的內(nèi)外翻排列。然后將外側(cè)關(guān)節(jié)塊復(fù)位到內(nèi)側(cè)恒定的載距突骨折塊上。手術(shù)前的CT掃描?？梢燥@示在后關(guān)節(jié)面2或3個(gè)大骨折塊間，粗隆骨折塊后上面的楔狀骨塊。一旦這塊楔狀骨塊復(fù)位到正常的位置，后關(guān)節(jié)面的外側(cè)至內(nèi)側(cè)的解剖復(fù)位不再有障礙。后側(cè)粗隆骨折塊的間接復(fù)位有不同的復(fù)位方法?？梢杂靡桓鶐菁y的斯氏釘橫行從跟骨粗隆骨折塊后下的外側(cè)向內(nèi)穿入，向后下用力牽拉后粗隆骨折塊，糾正骨的高度和長(zhǎng)度，然后根據(jù)跟骨軸的內(nèi)外翻情況，作偏內(nèi)或偏外的牽拉，糾正跟骨軸的成角畸形。另外一種方法為用一把大的骨膜剝離器通過(guò)骨折面鈍性分離插入到跟骨內(nèi)側(cè)壁，通過(guò)杠桿撬撥粗隆骨折塊對(duì)跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折塊進(jìn)行直接的復(fù)位。用以上任何一種方法將粗隆骨折塊復(fù)位后，后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨折塊須解剖復(fù)位到內(nèi)側(cè)沒(méi)有移位的骨折塊上。完全的顯露后關(guān)節(jié)面的外側(cè)和后面有利于正確的復(fù)位。距骨的下關(guān)節(jié)面可以被用于外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊的復(fù)位的模板。我們的手術(shù)體會(huì)認(rèn)為跟骨為松質(zhì)骨，骨質(zhì)碎裂往往比較嚴(yán)重，跟骨鎖定鋼板具有角穩(wěn)定性和較強(qiáng)的抗拔出力，比普通鋼板有一定優(yōu)勢(shì);而且鎖定鋼板附帶的垂帶經(jīng)過(guò)良好的塑形后，對(duì)碎裂小骨塊的復(fù)位有較好的輔助復(fù)位作用[5]。

3.4 術(shù)中植骨 對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是否進(jìn)行術(shù)中植骨還存在爭(zhēng)議。植骨的目的是作為連接支持結(jié)構(gòu)以防止抬起的關(guān)節(jié)面塌陷。跟骨骨折骨缺損處往往就是骨質(zhì)本身的疏松部位，植入的骨塊不穩(wěn)定，常被填塞到骨質(zhì)疏松的中立三角區(qū)，甚至?xí)恋K關(guān)節(jié)面的復(fù)位，且跟骨具有較強(qiáng)的骨愈合能力，除非有嚴(yán)重的骨質(zhì)缺損，一般無(wú)需植骨[6]。我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為絕大多數(shù)跟骨骨折無(wú)需進(jìn)行植骨處理，此外，跟骨鎖定鋼板具有角穩(wěn)定性和較強(qiáng)的抗拔出力可以防止復(fù)位的丟失。我們僅對(duì)1例SandersⅣ型有較大關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)缺損和后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位后不能維持穩(wěn)定的病人應(yīng)進(jìn)行植骨，支撐塌陷的關(guān)節(jié)面并且增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，植骨時(shí)注意保持后關(guān)節(jié)面吻合，外高內(nèi)低，防止跟骨外翻[7]。

3.5 手術(shù)并發(fā)癥的防治 跟骨骨折的常見(jiàn)的并發(fā)癥有:切口裂開(kāi)、感染，距下關(guān)節(jié)炎，腓腸神經(jīng)損傷，腓骨肌腱撞擊綜合征以及軟組織問(wèn)題等。本組有2例切口皮緣壞死裂開(kāi)，1例經(jīng)換藥治療后愈合，1例鋼板外露行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈;結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，可從以下幾方面進(jìn)行操作:(1)選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)通常推遲至傷后延遲7～1 d，以使軟組織消腫和張力水泡再表皮化;(2)采用跟骨外側(cè)切口，應(yīng)該銳性分離從皮膚到骨膜的全厚皮瓣，盡量保證皮瓣的完整性，禁忌使用電刀分離軟組織;(3)切口需引流通暢，縫合切口使用Allgower方法;(4)術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，嚴(yán)禁吸煙等，延期拆線以避免切口裂開(kāi)等[8]。

總之，我們認(rèn)為鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，固定牢靠，一般無(wú)需植骨，術(shù)后可早期功能鍛煉，能減少骨折后并發(fā)癥，是較為理想的固定方法。

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