吳建民 河北省新樂市醫(yī)院骨科 050000

跟骨骨折是比較多發(fā)的一種骨折類型，常見于各個(gè)年齡段的人群，尤其是更年期婦女更多見。我院自2010年以來共收治68例跟骨骨折病人，均進(jìn)行手術(shù)治療，采取兩種手術(shù)切口，即外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口和外側(cè)橫切口，對(duì)兩種切口在跟骨骨折術(shù)后發(fā)生切口不愈合的情況進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料為我院自2010－2013年收治的68例跟骨骨折病人，其中男56例，女12例；年齡18～67歲，平均年齡41.5歲；交通事故11例，高處墜落傷57例。根據(jù)Es－sex－Lopresti分型，均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中舌形骨折合并移位26足，關(guān)節(jié)壓縮骨折42足；Sanders分型：Ⅱ型13足，Ⅲ型10足，Ⅳ型45足。采取外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口31足，跟骨外側(cè)橫切口37足；手術(shù)時(shí)間：傷后4～12d，平均6.5d。兩組病人在年齡、致傷原因、骨折分型、手術(shù)切口選擇及手術(shù)時(shí)機(jī)等比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，均在止血帶控制下手術(shù)，外側(cè)延長(zhǎng)的“L”型切口：即在外踝上3～5cm跟腱與外踝、外踝與足底間1／2，跟骨的側(cè)壁做一L形的切口，向前至第五趾骨基底近側(cè)1.0cm，保護(hù)腓腸神經(jīng)，剝離跟腓韌帶，將軟組織瓣包括腓骨肌腱及其支持帶在內(nèi)一并向前上方掀起，顯露骨折。外側(cè)橫切口：外踝下方約1.5cm向前達(dá)跟骨前方跟骰關(guān)節(jié)處，向后指向跟骨結(jié)節(jié)方前的短橫形切口長(zhǎng)約6～8cm，其下方剛好與距下關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)，術(shù)中小心將腓腸神經(jīng)皮支及隨行血管牽向一側(cè)，分離腓骨長(zhǎng)短肌腱（根據(jù)術(shù)中情況向上或向下提起，以便更好地暴露距下關(guān)節(jié)），沿骨膜向上及向下銳性剝離，顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)及跟骨結(jié)節(jié)，骨折復(fù)位，依術(shù)中情況選擇是否植骨，以跟骨解剖型鈦板內(nèi)固定。嚴(yán)密縫合切口，皮下置橡皮引流條，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素并嚴(yán)格無菌換藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方面 應(yīng)用SPSS6.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢測(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后傷口愈合情況比較：由表1可知外側(cè)橫切口在治療跟骨骨折時(shí)，能夠明顯減少切口不愈合率。

由表1可知外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口組發(fā)生切口不愈合率約為19.4%，外側(cè)橫切口能夠明顯減少切口不愈合率。兩組數(shù)據(jù)的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。外側(cè)橫切口的愈合時(shí)間及骨折的愈合時(shí)間明顯優(yōu)于外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口組，兩組愈合時(shí)間的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后傷口情況比較〔n（%）〕

表2 兩組術(shù)后傷口及骨折愈合況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后傷口及骨折愈合況比較（±s）

組別 切口愈合時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（月）外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口組 36.7±85.2 3.2±0.3 4.2±2.2外側(cè)橫切口組 17.2±3.5

3 討論

在跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥中，切口邊緣的壞死和深部感染仍是嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥，在這個(gè)區(qū)域的頑固感染尤其難以處理［1］，所以應(yīng)引起足夠的重視。跟骨外側(cè)皮瓣主要由外側(cè)跟骨動(dòng)脈、外踝動(dòng)脈及外側(cè)距骨動(dòng)脈供應(yīng)，相互形成交通支。切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差，術(shù)后易引起創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或繼發(fā)感染，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合的發(fā)生［2］。介于其特殊的解部情況，手術(shù)切口的設(shè)計(jì)對(duì)預(yù)防術(shù)后切口不愈合尤為重要，跟骨骨折手術(shù)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及軸縱向移位，對(duì)于其預(yù)后也是至關(guān)重要的，外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口，雖能將腓長(zhǎng)神經(jīng)及跟骨外側(cè)血管保留于皮瓣內(nèi)，但不能直接暴露距下關(guān)節(jié)，為了能更好地顯露術(shù)野，不惜擴(kuò)大游離，牽拉皮瓣，加重并損傷軟組織血運(yùn)，且縫合時(shí)張力較大，以“L”拐角處為重，易造成皮緣缺血壞死，從而繼發(fā)感染不愈合。而跟骨外側(cè)橫切口，手術(shù)切口小，并能較好地顯露并保護(hù)腓腸神經(jīng)皮及隨行血管，其下方剛好與距下關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)，向切口兩側(cè)銳性剝離，較好地顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)。利于骨折直視下解剖復(fù)位，減少對(duì)軟組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，且縫合時(shí)無張力，對(duì)血供影響不大，從而降低切口不愈合的發(fā)生率。

綜上所述，跟骨外側(cè)橫切口相對(duì)于傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口來說，組織損傷小，顯露充分，手術(shù)入路便于掌握，對(duì)于減少跟骨術(shù)后切口不愈合的發(fā)生是顯而易見的，值得臨床應(yīng)用推廣。

［1］馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1244.

［2］阿良，陳賓，趙忠海，等.跟骨骨折外側(cè)延長(zhǎng)切口不愈合的原因分析與對(duì)策〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（22）：1749－1751.