劉壘 ，李春霖 ，龔建華 ，劉玉寧 ，劉方銘

（1.山東省千佛山醫(yī)院疼痛科；2.山東省千佛山醫(yī)院健康管理中心，山東 濟南 250000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是一種脊柱退行性病變，是引起腰腿痛的主要原因之一[1]。我科自2013-01-2013-10期間采用CT引導雙極射頻熱凝聯(lián)合盤內(nèi)臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者62例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男37例，女25例，年齡24～78歲，平均48±3.5歲，病程1年～20年。均有典型的神經(jīng)根刺激癥狀，均行CT或MRI檢查確診。

1.2 診斷及排除標準

1.2.1 診斷標準 （1）典型神經(jīng)根及或硬膜囊受壓癥狀；不同程度腰部疼痛并向下肢放射史；（2）CT或MRI呈椎間盤突出征象，且突出的髓核組織未形成游離而脫落于椎管內(nèi)；（3）不合并或不明顯合并椎管骨性狹窄；（4）診斷與影像臨床診斷相一致；（5）對物理治療、口服消炎鎮(zhèn)痛藥、硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯等非手術(shù)治療效果不滿意；（6）患者家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）伴嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全患者；（2）凝血功能障礙患者；（3）骨性腰椎管狹窄患者；（4）突出物鈣化或骨化患者；（5）突出物游離于腰椎管患者；（6）馬尾神經(jīng)綜合征者；（7）心理障礙或精神障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 （1）設(shè)備儀器 射頻控溫熱凝器 型號R-2000BD2北京北琪醫(yī)療科技有限公司；臭氧發(fā)生器德國赫爾曼MEDOZON。（2）術(shù)前準備 治療前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌；簽署知情同意書。

1.3.2 手術(shù)方法

所有患者均在CT引導下行椎間盤內(nèi)雙極射頻熱凝聯(lián)合盤內(nèi)臭氧注射術(shù)。病人俯臥于CT治療床上，腹部墊枕，術(shù)式采用Lu W等[2]介紹的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路（圖1A針）以及安全三角入路（即后外側(cè)徑路，穿刺點定位一般是與病變椎間隙平行，旁開中線8 cm～12 cm，圖1B針）。術(shù)中嚴格無菌操作，常規(guī)消毒，鋪巾，開通靜脈通道，吸氧，并監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。1%利多卡因局麻有效后，CT引導下22 G×10 cm射頻針沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺至病變椎間盤，20 G×15 cm射頻穿刺針經(jīng)安全三角入路穿刺至病變椎間盤，使雙針尖相距10 mm以內(nèi)（見圖1）。穿刺完成后分別給予2 Hz、1.5 V運動功能測定，50 Hz、1.5 V 感覺功能測定，測試無異常后，開啟雙極射頻，射頻參數(shù)：70℃、80℃、90℃ 各 60 s，94℃、180 s。術(shù)中注意患者的反應(yīng)，以誘發(fā)出原始下肢疼痛區(qū)域的熱、脹、麻感為佳。操作完畢，抽取45 ug/ml的臭氧，由B針注入臭氧5～10 ml。

圖1、2 椎間盤雙極射頻CT平掃和三維成像。A：小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路；B：安全三角入路

1.4 術(shù)后處理

為防止腦脊液滲漏，去枕平臥硬板床6 h，3天內(nèi)限制腰部活動，神經(jīng)根水腫癥狀明顯者應(yīng)用20%甘露醇250 ml靜滴qd脫水3日。術(shù)后1月內(nèi)下床活動需用彈力腰圍加以保護。腰痛明顯者，可采用偏振光照射或干涉波等輔助治療。

1.5 療效評價

參照改良 Macnab[3]判定標準：（1）優(yōu)：疼痛消失，無運動受限，能正常工作和活動；（2）良：偶有腰腿痛，不影響工作生活，相比術(shù)前明顯改善，療效滿意；（3）可：功能明顯改善，有間歇性疼痛，可以忍受，對工作、生活稍影響，比較滿意；（4）差：癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)，不滿意。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（D）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

62例均手術(shù)順利，未發(fā)生椎間隙感染以及神經(jīng)、血管損傷及腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，13例患者出現(xiàn)穿刺針處疼痛，經(jīng)偏振光照射等理療后消失，患者術(shù)后7、14、30和180天的療效優(yōu)良率分別是62.9%、85.4%、90.3%和93.5%，中遠期療效滿意（見附表）。

表1 術(shù)后療效評估 [例數(shù)（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，在我國占腰腿痛發(fā)病率的10%[4]。近年來發(fā)病率日益增高，嚴重影響著患者的日常生活和工作。目前腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療大體分為經(jīng)皮穿刺手術(shù)、顯微外科椎間盤摘除術(shù)和內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)三類。文獻證實，經(jīng)皮穿刺下臭氧與射頻聯(lián)合是椎間盤突出治療的一種較好選擇[5-7]。

邢學紅等[8]經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)臭氧與射頻聯(lián)合作用療效優(yōu)于單純臭氧或單純射頻組。射頻熱凝的作用原理為：射頻電極在椎間盤內(nèi)形成射頻電場，其工作端在一定范圍內(nèi)發(fā)揮作用[9]，一是使維持膠原蛋白三維結(jié)構(gòu)的共價鍵斷裂，而使膠原蛋白固縮，體積縮小，椎間盤內(nèi)壓力減小，致病部分的髓核變性、凝固、收縮，體積減少，從而解除壓迫；一是射頻熱凝可滅活炎癥和致痛因子、竇椎神經(jīng)痛覺感受器，并能消除神經(jīng)根水腫。Kapural L等[10]發(fā)現(xiàn)：單極射頻模式下，射頻熱量會向的各個方向播散；而雙極模式中，熱量集聚在兩電極之間，一側(cè)電極的熱量被另一側(cè)電極擋回，熱量局限在兩根電極之間，使熱凝毀損范圍擴大，同時使伸入纖維環(huán)內(nèi)層的傷害感受器消融更加徹底。此外術(shù)中可通過神經(jīng)電生理測試確定射頻針處于靶點部位，在保證治療療效的同時可有效規(guī)避風險。

臭氧應(yīng)用于椎間盤有許多研究報道[11，12]，一方面臭氧是一種強氧化劑，可將髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物氧化分解，氧化后的髓核體積逐漸縮小、固縮，突出物局部張力減少，神經(jīng)、血管的壓迫減輕，而達到緩解疼痛的目的；另一方面，臭氧有對抗炎性反應(yīng)中免疫因子的釋放、使神經(jīng)根周圍血管擴張、減輕神經(jīng)根水腫等作用；另外臭氧對其所接觸的組織如椎間盤表面、小關(guān)節(jié)突及肌肉組織內(nèi)的神經(jīng)末梢都有很好的鎮(zhèn)痛作用。近來大量臨床和實驗證實椎間盤突出的致痛機理非常復(fù)雜[13]，腰椎間盤突出可對硬脊外膜和神經(jīng)根周圍的血管產(chǎn)生壓迫，阻礙靜脈回流，出現(xiàn)局部靜脈曲張、滲出和組織水腫，導致無菌性炎癥，所產(chǎn)生的炎性物質(zhì)可引起神經(jīng)痛，機械壓迫、化學刺激與神經(jīng)生長入部分纖維環(huán)是引起疼痛的主要因素。因此，椎間盤突出癥的治療應(yīng)兼顧突出物對鄰近組織的壓迫解除、降低盤內(nèi)壓、消除神經(jīng)根水腫以及消除周圍組織的無菌性炎癥。雙極射頻熱凝可減少破裂纖維環(huán)傷害性刺激所引起的疼痛，臭氧通過降低椎間盤內(nèi)壓力及抗炎作用達到治療目的；兩者聯(lián)合可產(chǎn)生多種生物學治療效應(yīng)的累積，達到強化療效的目的，顯著降低患者疼痛，提高治療后優(yōu)良率[14]。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)：對于突出物＜6 mm、未發(fā)生椎管狹窄的療效滿意；對于突出物＞6 mm，伴有因黃韌帶肥厚等因素導致椎管狹窄的應(yīng)慎重選擇。本研究表明：術(shù)后14天、30天、180天優(yōu)良率高達85.4%、90.3%和93.5%，較術(shù)后7天有非常顯著的提高（P＜0.05）。而術(shù)后14天至180天療效無顯著性差異。

我們總結(jié)：CT引導雙極射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥具有安全、微創(chuàng)、療效確切、選擇性毀損病變神經(jīng)組織及費用較低等優(yōu)點，是一種有效的微創(chuàng)治療手段。但因本研究樣本數(shù)量有限，觀察時間短，長期療效還有待于進一步觀察和證實。

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