金霞　馬晶茹

【摘要】 目的：探討血漿BNP在急性心肌梗死患者發(fā)病后的動(dòng)態(tài)變化及其對(duì)AMI的早期診斷價(jià)值。方法：選擇穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者22例、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者24例及健康對(duì)照組20例測(cè)定血漿BNP濃度，急性心肌梗死（AMI）患者41例于癥狀發(fā)作后2、4、6、24 h測(cè)定血漿BNP濃度。結(jié)果：UA組及AMI各時(shí)間點(diǎn)BNP水平均明顯高于SA組（P<0.01）；且隨著癥狀發(fā)作時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增高（P<0.01）。AMI患者癥狀發(fā)作4、6 h ROC曲線下面積分別為0.819和0.898。結(jié)論：AMI患者發(fā)病2 h血漿BNP就開始增高，且增高的水平與發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短明顯相關(guān)；血漿BNP用于早期診斷急性心肌梗死有非常好的診斷功能。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死； 腦鈉肽； 早期診斷

腦鈉肽（BNP）是利鈉肽類的一種肽類激素，在心室出現(xiàn)壓力負(fù)荷增加室壁受到牽拉時(shí)分泌[1]，腦鈉肽具有血管舒張、松弛平滑肌以及利尿利鈉等功能[2]。目前已有很多臨床研究證明了測(cè)定血漿BNP水平，可用于心力衰竭的臨床診斷。此外，BNP還與心肌缺血有關(guān)，穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛以及急性心肌梗死患者的血漿BNP濃度有明顯差異[3]。研究顯示在懷疑為急性心肌梗死的患者中，血漿BNP的濃度有可能具有很重要的診斷價(jià)值。而且BNP濃度升高可以反映急性心肌梗死心肌損害的程度[4]。本研究進(jìn)一步探討了血漿BNP在急性心肌梗死患者發(fā)病后不同時(shí)間的動(dòng)態(tài)改變情況以及BNP對(duì)急性心肌梗死患者的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年1月于沈醫(yī)二院心血管內(nèi)科入院治療的冠心病患者，以及健康體檢者，分為以下四組：（1）SA組：共22例，其中男10例，女12例，年齡48～71歲，平均（58.24±4.12）歲。胸痛由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)等能引起心肌耗氧量增加的情況誘發(fā)，胸痛發(fā)生時(shí)的程度和性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)沒有明顯改變。（2）UA組：共24例，其中男11例，女13例，年齡49～73歲，平均（60.96±6.75）歲。（3）AMI組：共41例（包括NSTEMI和STEMI），其中男20例，女21例，年齡49～74歲，平均（58.35±6.41）歲。UA組和AMI組患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）關(guān)于急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）健康對(duì)照組：選取沒有過(guò)心前區(qū)疼痛的癥狀且心電圖和心臟彩超檢查均正常的健康體檢者20例，男10例，女10例，年齡47～69歲，平均（59.35±4.41）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于75歲或小于20歲；左室射血分?jǐn)?shù)<45%；慢性腎衰竭；心臟瓣膜病；原發(fā)性心肌??；嚴(yán)重的心律失常；慢性阻塞性肺疾病；肺梗死。各組患者在性別、年齡、既往有無(wú)糖尿病、高血壓、高脂血癥病史以及吸煙史、射血分?jǐn)?shù)方面方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 （1）標(biāo)本采集：對(duì)照組和穩(wěn)定型心絞痛組患者都在入院后的第2天清晨采靜脈血，不穩(wěn)定型心絞痛組患者在最后一次胸痛出現(xiàn)的24 h內(nèi)采靜脈血，心肌梗死組患者分別于癥狀發(fā)作后2、4、6、24 h采靜脈血。（2）標(biāo)本處理：抽取各組受試者的靜脈血2～3 mL，置入含依地酸（EDTA）2 mg的試管中，3500 r/min離心5 min，將血清保存于-80 ℃冰箱中，7 d內(nèi)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定血漿BNP濃度。（3）患者入院后24 h內(nèi)查心臟彩色多普勒超聲，并測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件使用SPSS 11.0，所有計(jì)量資料采用（x±s）表示，各組間BNP水平比較用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較用 字2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過(guò)受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）得到血漿BNP濃度對(duì)急性心肌梗死診斷的預(yù)測(cè)值（cut off 值）以及特異度和靈敏度指標(biāo)，并由ROC曲線下面積（AUCs）來(lái)評(píng)價(jià)血漿BNP濃度對(duì)急性心肌梗死的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 AMI組不同時(shí)間血漿BNP濃度以及與其他各組比較情況 BNP濃度在SA組中稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.601）；AMI組和UA組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BNP濃度均顯著高于SA組和對(duì)照組（P<0.01）。AMI患者胸痛發(fā)生后2 h的血漿BNP略較UA組患者增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.959）；AMI癥狀發(fā)作后第4、6和24小時(shí)血漿BNP濃度均明顯高于UA組（P<0.01）。且AMI組血漿BNP濃度隨著心前區(qū)疼痛發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短的增加而明顯增高，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2 AMI患者發(fā)病后不同時(shí)間點(diǎn)血漿BNP水平的ROC曲線分析 （1）AMI患者胸痛發(fā)作后2 h：ROC曲線下面積為0.697，P<0.01。截?cái)帱c(diǎn)為120，靈敏度為71.9%，特異度為70.1%。見圖1。（2）AMI患者胸痛發(fā)作后4 h：ROC曲線下面積為0.819，P<0.01。截?cái)帱c(diǎn)為175，靈敏度為71.7%，特異度為81.1%。見圖2。（3）AMI患者胸痛發(fā)作后6 h：ROC曲線下面積為0.898，P<0.01。截?cái)帱c(diǎn)為210，靈敏度為77.4%，特異度為90.2%。見圖3。

表2 AMI組胸痛發(fā)生后不同時(shí)間的血漿BNP水平與其他各組比較

結(jié)果（x±s）

組別 例數(shù) BNP（pg/mL）

AMI組2 h 41 145.86±75.28*△

AMI組4 h 41 220.15±126.30*△#

AMI組6 h 41 335.83±170.41*△#

AMI組24 h 41 489.90±244.73*△#endprint

SA組 22 32.05±7.75

UA組 24 145.07±78.15*△

對(duì)照組 20 22.12±7.23

*與SA組比較，P<0.01；△與對(duì)照組比較，P<0.01；#與UA組比較，P<0.01

圖1 AMI患者癥狀發(fā)作2 h的ROC曲線圖

圖2 AMI患者癥狀發(fā)作4 h的ROC曲線圖

圖3 AMI患者癥狀發(fā)作6 h的ROC曲線圖

3 討論

研究表明，血漿BNP是由左心室分泌的，它是由前體蛋白proBNP分泌而來(lái)，proBNP可以分解成兩種成分，即有活性的BNP和無(wú)活性的B型利鈉肽前體N末端（NT-proBNP）[5]。血漿BNP水平可作為評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)[6]。而最近的研究表明，BNP與心肌缺血關(guān)系密切[7-8]。Foote等[9]的一項(xiàng)研究顯示，心肌缺血也可以引起B(yǎng)NP水平的增高，而且與其嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。而且心肌缺血以及心肌壞死或心肌損傷后，引起心肌的舒張和收縮功能都在短時(shí)間內(nèi)迅速下降，導(dǎo)致心室壁被顯著牽拉，左室分泌BNP增加，這時(shí)血漿BNP水平進(jìn)一步升高。在非梗死區(qū)與梗死區(qū)交界的邊緣，室壁機(jī)械張力增大，使還沒有出現(xiàn)心功能下降的AMI患者血漿BNP濃度升高。BNP分泌增加還與心肌缺血本身引起的室壁張力增高有關(guān)，其增加程度可能反映了缺血區(qū)域和梗死面積的大小。

在這個(gè)研究中各組患者的血漿BNP濃度的升高與心肌缺血的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，SA組最低，AMI組最高，UA組則介于兩者之間，但對(duì)照組和SA組患者的血漿BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)于急性冠脈綜合征患者，他們共同的發(fā)病機(jī)制都是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)了急性血栓形成，使冠狀動(dòng)脈完全或不完全閉塞，發(fā)生心肌缺血或壞死，因此血漿BNP濃度就相應(yīng)較高。特別是在AMI后，由于心室壞死的不斷擴(kuò)展以及容量負(fù)荷相對(duì)過(guò)重，導(dǎo)致心室壁明顯受到牽拉，加上周圍心肌的缺血狀態(tài)，通過(guò)特定的反饋機(jī)制就可以增加BNP的基因快速表達(dá)，使其很快生成大量的BNP[10]。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為AMI患者室壁運(yùn)動(dòng)的張力增加是因?yàn)轭l繁而嚴(yán)重的心肌缺血缺氧所致，從而BNP的合成和分泌增加。在AMI中BNP的生成與心肌酶的產(chǎn)生不同，它是由心肌存活細(xì)胞合成增加而不是由壞死細(xì)胞釋放，因此它并不表示損傷，而是表示一種功能的代償[11]。提示血漿BNP對(duì)突發(fā)心肌缺血的敏感性是非常高的。使BNP釋放的一個(gè)非常重要因素就是心肌缺血及損傷[12]。對(duì)ACS患者進(jìn)行BNP檢測(cè)對(duì)疾病的診斷、病變嚴(yán)重程度的評(píng)估及患者預(yù)后評(píng)估有著重要的意義[13-14]。本實(shí)驗(yàn)排除了心力衰竭的患者，目的在于排除心力衰竭導(dǎo)致的BNP水平增高。曾有臨床研究顯示，在AMI的早期階段，BNP增高的主要影響因素可能是心肌局部缺血，它的增高反映了局部心肌缺血對(duì)心肌肌層張力的影響，而并不是反映心力衰竭的嚴(yán)重程度[15]。在急性冠脈綜合征時(shí)，發(fā)生心肌缺血的時(shí)間早于心肌損傷，那么BNP就會(huì)提前于肌鈣蛋白而升高。在這個(gè)研究中，急性心肌梗死患者在胸痛發(fā)生后2 h的時(shí)候血漿BNP就有了明顯的升高，而且在胸痛發(fā)生后的4、6及24 h與非AMI組比較血漿BNP濃度的升高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且在急性心肌梗死患者胸痛發(fā)生的24 h內(nèi)，隨著患者癥狀發(fā)作時(shí)間的不斷增加，血漿BNP水平也越來(lái)越高。這就說(shuō)明血漿BNP可以作為急性心肌梗死的一個(gè)早期的診斷指標(biāo)。這樣，臨床醫(yī)生就可以對(duì)AMI患者相應(yīng)采取更早期的治療方案，對(duì)于減少急性心肌梗死患者的并發(fā)癥并且改善急性心肌梗死患者的預(yù)后具有非常重要的意義。

AMI發(fā)病后6 h內(nèi)血中升高的生化標(biāo)志物為早期標(biāo)志物。那么血漿BNP作為AMI診斷的早期標(biāo)志物其診斷性能如何？為了有更可靠的對(duì)比性，在這個(gè)研究中選擇了與急性心肌梗死相近的疾病，這包括穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者。本研究選用了上海軒昊科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的BNP試劑盒，參考值范圍為0～45 ng/mL。檢測(cè)的結(jié)果顯示SA患者的BNP值都在正常值范圍內(nèi)。而AMI患者的血漿BNP值則隨癥狀發(fā)作時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高。本文采用ROC曲線對(duì)AMI患者癥狀發(fā)作后6 h內(nèi)的BNP值做了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)血漿BNP在AMI胸痛發(fā)作后4 h時(shí)的診斷能力較好，ROC曲線下面積為0.819，診斷臨界值為175時(shí)，靈敏度為71.7%，特異度為81.1%；在AMI患者胸痛發(fā)生后第6小時(shí)的診斷能力好于第4小時(shí)，ROC曲線下面積為0.898，診斷臨界值為210時(shí)，靈敏度為77.4%，特異度為90.2%，那么AMI患者發(fā)病后4 h和6 h的血漿BNP濃度都能夠用于急性心肌梗死的臨床診斷。

既往有研究表明，患者發(fā)生心肌梗死后，如果救治開始時(shí)間耽擱1個(gè)小時(shí)，那么每1000個(gè)突發(fā)心肌梗死的患者中就會(huì)多死亡1.6個(gè)，所以早期診斷早期治療對(duì)于心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)非常重要。傳統(tǒng)的用于診斷急性心肌梗死的指標(biāo)都是由心肌細(xì)胞壞死或損傷所釋放的，如肌酸激酶同功酶和肌鈣蛋白等等，而BNP則不是，它是由完全正常的或者說(shuō)是完整的心肌細(xì)胞分泌出來(lái)的，反映的是由于心肌缺血導(dǎo)致的室壁受牽拉。因此，檢驗(yàn)血漿BNP能夠在其他診斷指標(biāo)的基礎(chǔ)上對(duì)心肌梗死的診斷補(bǔ)充非常重要的信息，尤其是在心肌壞死前，也就是心肌損傷和心肌缺血發(fā)生的早期，肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物還沒有最高時(shí)更有價(jià)值。

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（收稿日期：2014-03-05） （本文編輯：陳丹云）endprint

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（收稿日期：2014-03-05） （本文編輯：陳丹云）endprint