劉蘭蘭　王海強(qiáng)

關(guān)鍵詞：病因病機(jī)；疏肝健脾；肝郁脾虛

中圖分類號：5752文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）06-0003-02

謝晶日教授多年臨床經(jīng)驗本著“治病求本”的理念，其“本”主要是指疾病病因病機(jī)的根本，從而總結(jié)治療求本。從此出發(fā)，筆者在跟師臨床學(xué)習(xí)期間，總結(jié)恩師治療肝硬化腹水的臨床經(jīng)驗如下。

1病因病機(jī)

肝硬化腹水歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“鼓脹病”范疇，歷代醫(yī)家總結(jié)出來的肝硬化腹水病因在于酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或素體虛弱。謝晶日教授認(rèn)為其中情志，蟲毒、酒食為常見病因，且臨床上三者往往同時為因，最易致肝脾受累，肝主疏泄，肝氣不舒，疏泄失職，氣機(jī)不得暢達(dá)，則形成肝氣郁結(jié)的癥狀；又因“見肝之病，知肝傳脾”，肝郁而乘脾，土壅則木郁，致使氣機(jī)不利，血運不暢，水失輸布，故氣、血、水互停于腹中故該病始發(fā)。這是與《丹溪心法-鼓脹》對鼓脹病病因病機(jī)的闡述相一致的。因此謝師強(qiáng)調(diào)該病基本病位在肝脾，根本病機(jī)為肝失疏泄，脾失健運，即肝郁脾虛。

2辨證論治

2.1疏肝健脾以治本根據(jù)謝師治療鼓脹病從基本病機(jī)肝郁脾虛出發(fā)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng).六節(jié)藏象論篇第九》“肝為罷極之本”，李東垣在其《脾胃論》中強(qiáng)調(diào)“脾為后天之本，氣血生化之源”所闡述的一般，本著“治病求本”的理念，總結(jié)歸納基本治則為疏肝健脾法：藥物擇歸經(jīng)為肝脾經(jīng)，性味較平和之品；組方選擇相互作用可達(dá)到疏肝健脾作用的配伍。故謝師善用柴胡，取其為肝經(jīng)的引經(jīng)藥，并作為君藥以疏肝解郁，且常配以郁金、佛手、蘇子、陳皮等疏肝理氣之品；善用黃芪為臣，主要取其歸經(jīng)入脾經(jīng)之效，同時合以白術(shù)，太子參，山藥，白扁豆，薏苡仁等以健脾益氣。故可見謝師疏肝之法，重在以理氣疏肝之法為主，健脾之法意在健脾益氣為源。諸藥相互配伍，可使肝氣得疏，肝血得運，肝脈得暢，脾氣得健，脾濕得運，遂木達(dá)土運，以治其本。

2.2活血化瘀，利水消脹以治標(biāo)謝師認(rèn)為肝硬化腹水，伴隨或繼發(fā)出現(xiàn)的門靜脈高壓為肝脾氣機(jī)不利日久，血運失調(diào)，血運不暢易成瘀，阻滯脈道，進(jìn)而加重累及津水分布，延及腎臟，故見氣滯，水停，血瘀三者錯雜為患之癥。故謝師認(rèn)為此時應(yīng)加用活血化瘀，利水消脹治法：選藥善用川芎與當(dāng)歸配伍用藥，可達(dá)活血化瘀之功，且可助柴胡疏理肝氣，可助黃芪利水消脹，同時可酌情用以丹參、桃仁、紅花、三七等活血化瘀之品共達(dá)疏調(diào)肝血之功，助益本虛；用大腹皮，澤瀉，茯苓，五加皮等化瘀利水之品共達(dá)標(biāo)本同治之效。謝晶日導(dǎo)師在治療該病用藥時，認(rèn)為活血利水之品均有傷正之嫌，所以易中病即止，不易久用。故謝師在治療肝硬化腹水時，重在“標(biāo)本兼治，治病求本，中病即止”的原則：采用疏肝健脾為主，依據(jù)病情輔以活血化瘀，利水消脹法。

3病例分析

李某，男，65歲，因“腹部脹大反復(fù)發(fā)作1年，加重2天”，來門診就診?；颊咦栽V乙型肝炎病史10年，1年前因腹部脹大，到某院進(jìn)行系統(tǒng)的診治，診斷為“乙型肝炎后肝硬化失代償期”給予保肝降酶，利尿消腫等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。5日前患者因勞累后，再次出現(xiàn)腹部脹大，自行服用利尿藥未見緩解，遂于2013年10月21日為尋求中醫(yī)中藥治療來謝老師門診就診。患者現(xiàn)腹部脹大，胸悶納呆，偶有脅肋部脹痛，乏力倦怠嚴(yán)重，小便短少，大便易溏，下肢可見輕度浮腫，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大，苔白膩，脈沉弦。查體：肝掌（+），面部散在蜘蛛痣，肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（+）。實驗室檢查：1、生化：ALT 98 u/l，AST 72 u/l，GGT 80 u/l，HBV-DNA：3.68E+05；2、彩超：中量腹水，膽囊炎受累改變，脾大（厚度5.6cm，大20cm，脾靜脈1.3cm）；3、血常規(guī)WBC 1.58，PLT 34；4、凝血功能1.61PTR1.30，PT-INR1.29，APTT37.9，F(xiàn)IB1.95。

診斷：中醫(yī)診斷：鼓脹病-肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期。處置：1、建議住院治療，但患者拒絕入院治療。遂給予中藥湯劑門診鞏固治療。2、治法：疏肝健脾，利水消脹，給予中藥湯劑如下：柴胡15 g，黃芪30 g，焦術(shù)20 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，大腹皮15 g，五加皮15 g，枳實20 g，蒼術(shù)20 g，佛手20 g，丹參15 g，當(dāng)歸20 g，砂仁15 g，紫蘇子15 g，甘草10 g，7劑，每日1劑，水煎服，300毫升分早晚溫服。

方解：患者因“腹部脹大反復(fù)發(fā)作1年，加重2天?！北孀C論治診斷為鼓脹病-肝郁脾虛證，遂給予疏肝健脾，利水消脹。柴胡，為君藥以疏肝解郁，配以黃芪焦術(shù)益氣健脾以扶正，以利水消脹大腹皮，五加皮為臣藥；佐以活血理氣之品丹參，當(dāng)歸，砂仁，紫蘇子等；使藥用甘草緩和諸藥。

二診患者于2013年10月28日，再次就診時，腹部脹大減輕，雙下肢無浮腫，神疲乏力稍明顯，二便正常，余無明顯不適感。處置：原方基礎(chǔ)上加玄參15 g，太子參15 g，大腹皮減為10 g，14劑，繼續(xù)鞏固治療。加減：因為“利水”易耗氣傷陰，故二診加以益氣養(yǎng)陰之品太子參，玄參各15克，減大腹皮為10克。

三診：2013年11月12日患者現(xiàn)腹部脹大明顯減輕，無雙下肢浮腫，余無明顯不適感。處置：原方基礎(chǔ)上去五加皮，大腹皮鞏固治療14劑后停藥；囑患者注意情志調(diào)暢，飲食宜忌生冷油膩發(fā)物等。方解：該患者腹水已明顯減輕故宜“中病即止”故去大腹皮，五加皮；同時配合中醫(yī)調(diào)護(hù)利于正氣恢復(fù)，促進(jìn)病情早日康復(fù)。

4總結(jié)

謝晶日教授從肝硬化腹水的根本病機(jī)肝郁脾虛出發(fā)，應(yīng)用疏肝健脾法為基本方法在治療肝硬化腹水上有顯著的療效，為臨床治療肝硬化腹水提供有益的參考價值。

（收稿日期：2014-03-24）