徐金義 邱妍妍

河南省人民醫(yī)院心功能科 鄭州 450003

活動平板運動試驗（treadmill exercise test，TET）因其簡便易行、費用低等優(yōu)勢成為臨床診斷冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的一種重要無創(chuàng)檢查手段，隨著廣泛普及和深入研究，其臨床應(yīng)用價值逐步提高［1］。本文觀察48例冠狀動脈（coronary artery，CA）狹窄≥50%病變的運動后暈厥患者，回顧性統(tǒng)計TET結(jié)果，并與冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）冠脈狹窄程度進(jìn)行對比分析，旨在探討TET反應(yīng)冠脈病變的價值。

1 資料和方法

1.1對象隨機選擇我院2012—2013年48例CAG有單支或多支病變且冠脈狹窄程度≥50%的運動后暈厥患者，男35例（72.92%），女13例（27.08%）。根據(jù)冠狀動脈病變隨機分為2組，I組（非左主干病變組）43例和II組（左主干病變組）5例。排除心肌梗死、心臟瓣膜病和心肌病、完全性左束支阻滯、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂及TET試驗前2d未停用洋地黃及抗心律失常藥物者。所有患者經(jīng)過直立傾斜試驗（Tilt table testing，TTT）診斷為血管迷走性暈厥（vasova－gal syncope，VVS）。

1.2方法

1.2.1 TET：采用美國GE公司 MAX－1型活動平板運動試驗系統(tǒng)，美國Suntech4240型運動血壓監(jiān)測儀，采納Bruce方案，試驗前、中、后對血壓、心率及ST－T改變進(jìn)行實時監(jiān)測記錄。運動終點參考2009年AHA／ACC運動試驗專家共識［2］。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①運動中出現(xiàn)典型心絞痛；②運動中或后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下移＞0.1mV（J點后60～80ms測量），持續(xù)時間≥2min；原有ST段壓低者在既往基礎(chǔ)上再呈水平型或下斜型壓低＞0.1mV，持續(xù)≥2min；③運動中或后ST段損傷型抬高≥0.1mV?？梢申栃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：ST段水平型或下斜型下移0.05～0.1mV，持續(xù)時間≥2min。其在CHD診斷中具有一定的價值，臨床大約占10%［5］。為提高CHD篩查率，本研究將TET可疑陽性歸為陽性；因患者自身原因未達(dá)到次極量而終止運動，無法評估TET結(jié)果者不納入統(tǒng)計。

1.2.2 CAG：采用Judkinf法進(jìn)行多部位透照，以通用直徑法評估冠脈病變狹窄程度。CA直徑狹窄≥50%為冠脈造影陽性，正常或狹窄＜50%為陰性［6］。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1男女不同程度冠狀動脈病變數(shù)的對比女性病變數(shù)和重病變率均低于男性，見表1。

表1 男女不同程度冠狀動脈病變數(shù) ［n（%）］

2.2 TET對不同病變數(shù)目的檢出率比較以CAG結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，I組與II組的總檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（）；I組中單支與雙支病變之間差異無統(tǒng)計學(xué)上的意義（P＞0.05），單支與三支病變相比無統(tǒng)計學(xué)上的意義（P＞0.05），雙支與三支病變相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～4。

表2 TET對I組不同病變數(shù)目的檢出率

表3 TET對II組不同病變數(shù)目的檢出率

表4 TET對冠狀動脈單支病變不同狹窄程度的檢出率

2.3 TET對冠狀動脈不同病變部位的診斷對比分析見表5。

表5 TET對冠狀動脈不同病變部位的檢出率

3 討論

近年來TET因其安全廉價廣泛應(yīng)用于臨床，成為診斷CHR最有價值的無創(chuàng)檢查方法，其應(yīng)用價值已從單純判定心肌缺血逐漸發(fā)展到用來判定患者運動能力和冠心病的嚴(yán)重性及心臟事件危險性發(fā)生，評估了解CA病變程度及介入治療確定決策。

運動后暈厥屬運動性暈厥的一種，其是運動后大腦突然供血不足而引起的短暫性意識喪失，多屬血管迷走性，其發(fā)生機制為神經(jīng)介導(dǎo)性［7－8］。TTT是目前國內(nèi)外專家認(rèn)可的診斷VVS的金標(biāo)準(zhǔn)。

性別在運動生理學(xué)、體質(zhì)、冠狀動脈生理以及冠心病流行狀況方面存在差別，故TET在不同性別中的應(yīng)用價值也存在差異。一項大樣本的研究分析［9］結(jié)果顯示男性在TET總體中所占比例、陽性率、病變嚴(yán)重程度均高于女性。本研究結(jié)果顯示女性在總病變數(shù)和嚴(yán)重病變中所占比例均低于男性，與文獻(xiàn)報道相符。

本研究結(jié)果顯示單支、雙支、三支病變的敏感性分別為66.67%、50%、81.82%，與國外文獻(xiàn)報告相比單支、三支病變比報道稍高，雙支病變偏低［10－11］。三支病變的檢出率高于單、雙支，但單支差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），雙支差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姽跔顒用}病變程度影響TET的結(jié)果。本研究將CAG冠狀動脈狹窄＞50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而不同病變可能存在狹窄程度相對較輕的患者，因臨床癥狀輕不典型，且CAG中也不需干預(yù)處理血管，從而影響了TET的敏感性，因此選擇冠狀動脈狹窄程度＞75%的單支病變患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)TET的檢出率有所提高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。I組與II組的總檢出率無差異，說明左主干病變在TET檢查中無明顯特異性，增加了TET的風(fēng)險性。綜合分析主要考慮以下幾種原因：（1）本研究將TET可疑陽性納入陽性組可能會造成敏感性升高，3組相比，單支病變可疑陽性較多，這也是造成單支病變敏感性稍高的原因。另外6例未達(dá)到次極量的患者未納入統(tǒng)計，但CAG均為陽性，3組相比，雙支病變較多，這也是造成雙支病變敏感性偏低的原因。（2）冠狀動脈雙支病變時如狹窄部位相互對應(yīng)者所產(chǎn)生的缺血型ST－T向量相互中和抵消易出現(xiàn)TET假陰性，從而降低了TET敏感性。（3）左主干組5例患者的病變程度較輕，3例左主干狹窄程度均＜60%，1例為左主干＋雙支病變，1例未達(dá)到次極量不納入統(tǒng)計學(xué)，可能會引起左主干病變在TET檢查中的特異性。

本研究結(jié)果顯示TET對LAD、LCX、RCA不同病變部位敏感性無統(tǒng)計學(xué)意義，在冠狀動脈狹窄＞75%的單支病變患者中，TET的檢出率雖有提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明TET的敏感性受病變程度影響，而不是部位，與文獻(xiàn)報道［9］相符。

總之，TET是一種簡單易行、安全可靠的無創(chuàng)傷性檢查方法，有較高的敏感性和準(zhǔn)確度，對運動后暈厥患者可以初步預(yù)測冠脈病變數(shù)及其狹窄程度，同時分析暈厥的發(fā)生機制，為臨床治療CHD提供更客觀、全面的依據(jù)。

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