董文理 安 寧 程金紅

湖北咸寧市中心醫(yī)院麻醉科 咸寧 437100

依托咪酯作為一種短效、非巴比妥類的靜脈麻醉藥物，主要有對腎上腺皮質(zhì)功能抑制的不良反應(yīng)。但近些年越來越多的研究報道表明其對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是一過性且短暫的，研究表明其對患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，滿足腦動脈瘤患者介入手術(shù)治療的要求［1－3］。本文就依托咪酯乳劑復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在介入治療腦動脈瘤的麻醉效果進行分析，并與丙泊酚相比較，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010－01—2011－12來我院行腦動脈瘤介入手術(shù)的患者76例，年齡20～86歲，平均53.7歲；男46例，女30例。將76例患者隨機分為依托咪酯組（E組）40例和丙泊酚組（P組）34例，排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)瘤體破裂、顱內(nèi)有出血現(xiàn)象，BMI值＞30kg／m2，對依托咪酯或脂肪乳過敏，有嚴重糖尿病或嚴重腎上腺疾病。2組年齡、性別、BMI、病情等方面經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者入組前均簽署知情同意書，愿意配合研究。

1.2麻醉方法所有患者均在術(shù)前禁食、禁水8h，進入手術(shù)室后進行常規(guī)檢測，包括心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）以及無創(chuàng)血壓（NIBP）。在患者的左上肢建立靜脈通路，在誘導(dǎo)麻醉開始前快速輸入復(fù)方電解質(zhì)注射液（5mL／kg），從左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓（ABP），連接麻醉監(jiān)護儀以檢測BIS值。

麻醉誘導(dǎo)：依次給予50μg／kg咪達唑侖，0.25μg／kg舒芬太尼，0.6mg／kg羅庫溴銨，0.2mg／kg依托咪酯乳劑，注射完成后約5min插入喉罩機械通氣。

麻醉持續(xù)：E組泵入依托咪酯乳劑，劑量和速度為5～10 μg／（kg·min），瑞芬太尼0.25μg／（kg·mL），舒芬太尼0.25 μg／（kg·mL）；P組患者泵入丙泊酚，劑量和速度為6～12 mg／（kg·min），瑞芬太尼 0.25μg／（kg·mL），舒芬太尼0.25μg／（kg·mL）。注意觀察患者的 BIS值保持在40～60，若超出此范圍可調(diào)劑依托咪酯乳劑或丙泊酚的泵入速度。2組患者均間斷給予0.05mg／kg肌松藥維庫溴銨。

麻醉復(fù)蘇：2組患者在手術(shù)結(jié)束前30min停止使用肌松藥維庫溴銨，手術(shù)完畢后停止藥物的泵入，給予0.4mg／kg新斯的明以及0.5mg阿托品拮抗麻醉中使用的肌松藥，再給予0.02mg／kg氟馬西尼，待患者符合拔管的指征后再拔出患者的氣管導(dǎo)管。等待患者蘇醒（可簡單回答問題）后且脈搏氧飽和度維持在92%以上時，便可以送回到病房。

1.3觀察指標(biāo)檢測記錄患者術(shù)前（T1）、插管前（T2）、插管即刻（T3）、手術(shù)結(jié)束后停止用藥時刻（T4）、拔除氣管時刻（T5）以及回到監(jiān)護室前（T6）6個時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），并抽血測定患者的血糖濃度以及血漿皮質(zhì)醇濃度。記錄下患者手術(shù)完成停藥后的喚醒、拔管和定向力恢復(fù)時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對本組數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（s）表示，采用獨立樣本t檢驗，采用配對樣本t檢驗對組內(nèi)進行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)變化、血糖、血漿皮質(zhì)醇的變化情況比較E組血流動力學(xué)在6個時間點變化無顯著差異（P＞0.05）；E組血糖隨著手術(shù)的進程逐漸增高，從插管即刻到回到監(jiān)護室前與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；E組皮質(zhì)醇隨著手術(shù)進程逐漸降低，從手術(shù)結(jié)束后停止用藥時回到監(jiān)護室前與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。P組心率（HR）與平均動脈壓（MAP）在插管前、插管即刻、拔除氣管時刻與術(shù)前比較顯著性降低（P＜0.05）；P組患者的血糖隨著手術(shù)的進程逐漸增高，從插管即刻到回到監(jiān)護室前與術(shù)前比較均有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；E組皮質(zhì)醇隨著手術(shù)進程逐漸增高，從手術(shù)結(jié)束后停止用藥時刻到回到監(jiān)護室前與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較顯示，P組患者在插管前、插管即刻、拔除氣管時在心率（HR）與平均動脈壓（MAP）與E組比較顯著降低（P＜0.05）；P組患者皮質(zhì)醇在插管即刻、手術(shù)結(jié)束后停止用藥時刻、拔除氣管時、回到監(jiān)護室前顯著高于E組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者血流動力學(xué)變化、血糖、血漿皮質(zhì)醇的變化情況比較 （s）

表1 2組患者血流動力學(xué)變化、血糖、血漿皮質(zhì)醇的變化情況比較 （s）

注：與T1 時間點比較，＊P＜0.05；與E組比較，＃P＜0.05

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 T6 9±20.5 82.3±17.1 MAP（mmHg）125.1±22.7 118.9±26.3 115.4±28.6 118.0±29.4 124.3±22.1 121.4±26.3血糖（nmol／L）4.7±0.2 5.4±0.7 6.8±0.8＊ 6.9±1.1＊ 7.0±0.5＊ 7.0±1.2＊皮質(zhì)醇（nmol／L）867.3±159.6 832.6±187.4 784.6±173.5 613.5±207.2＊ 503.7±191.1＊ 564.2±156.3＊P組 HR（次／min）88.2±11.3 81.2±13.7＊＃ 76.0±16.4＊＃ 74.8±16.6 100.2±18.4＊＃ 89.5±15.9 MAP（mmHg）126.2±23.5 106.1±25.8＊＃ 102.2±25.1＊＃ 110.3±28.5 139.2±26.9＊＃ 126.5±29.5血糖（nmol／L）4.8±0.5 5.5±0.4 6.9±0.5＊ 7.1±0.9＊ 7.0±0.9＊ 7.0±1.0＊皮質(zhì)醇（nmol／L）875.1±169.7 920.3±175.9 987.4±198.6＊＃ 1018.5±174.2＊＃ 1078.4±213.4＊＃ 1105.6±231.5＊＃E組 HR（次／min）87.5±10.6 86.0±13.4 84.2±15.1 81.1±14.8 89.

2.2停藥后喚醒、拔管和定向力恢復(fù)時間比較2組喚醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），E組患者顯著高于P組。見表2。

表2 停藥后喚醒、拔管和定向力恢復(fù)時間比較 （s）

表2 停藥后喚醒、拔管和定向力恢復(fù)時間比較 （s）

注：＊P＜0.05

18.4±7.2 21.0±6.4 26.1±5.8 P組 10.6±4.9＊ 13.6±4.2＊ 16.4±5.1組別 喚醒時間 拔管時間 定向力恢復(fù)時間E組＊

3 討論

腦動脈瘤介入手術(shù)是一種先進的微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、高效、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥較少且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床運用已越來越廣泛［4］。由于腦動脈瘤是腦內(nèi)的動脈壁病變，其危險性在于此處的動脈壁突然破裂出血，因此在手術(shù)中麻醉的力求血壓平穩(wěn)，以避免出現(xiàn)較大的波動引發(fā)危險。此類患者往往同時合并嚴重的心血管疾病，因此如何保證神經(jīng)外科介入手術(shù)中麻醉期患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證患者顱內(nèi)壓的穩(wěn)定以及保證患者在術(shù)后的蘇醒時間短，且蘇醒完全，麻醉藥物的選擇是一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)［5］。

近年來，全憑靜脈麻醉已經(jīng)越來越多地用于臨床，是一種采用靜脈麻醉藥物以及輔助用藥實施麻醉的一種方法，在全憑靜脈麻醉中要求靜脈麻醉藥物有著較好的可控性、起效迅速且患者術(shù)后蘇醒快等特性。丙泊酚在臨床全憑靜脈麻醉中使用較為廣泛，研究表明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用能夠較好地滿足患者手術(shù)的要求。依托咪酯作為一種短效、非巴比妥類的靜脈麻醉藥物，主要有對腎上腺皮質(zhì)功能抑制的不良反應(yīng)，因此常應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)而很少運用全憑靜脈的麻醉維持，但近年越來越多的研究表明，其對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是一過性且短暫的，且由于具有起效迅速、持續(xù)時間短且患者蘇醒快、對體循環(huán)影響小的特點，已被廣泛用于臨床之中［6－7］。

在全身麻醉的誘導(dǎo)期以及術(shù)畢拔管前后，由于在誘導(dǎo)期藥物對機體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，而在術(shù)畢拔管前后麻醉消退以及疼痛反應(yīng)的產(chǎn)生，患者往往會出現(xiàn)血流動力學(xué)的明顯波動，因此這兩個時期一直作為麻醉管理中最重要的時期，同時也是麻醉并發(fā)癥發(fā)生的高發(fā)時期［8－9］。

本文運用依托咪酯乳劑復(fù)合瑞芬太尼觀察其在介入治療腦動脈瘤的麻醉效果，結(jié)果表明，依托咪酯組血流動力學(xué)在6個時間點變化無顯著差異，而丙泊酚組心率（HR）與平均動脈壓（MAP）在插管前、插管即刻、拔除氣管時刻與術(shù)前比較顯著降低。從結(jié)果可以看出，依托咪酯對于患者循環(huán)功能的影響較丙泊酚小。

靜脈全麻藥除了要保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定外，對于應(yīng)激反應(yīng)的控制以及調(diào)節(jié)也是其中一個重要指標(biāo)，臨床一般通過測定血液中應(yīng)激激素的變化表明應(yīng)激反應(yīng)的強弱程度。本文選擇患者的血糖濃度以及皮質(zhì)醇的變化進行觀察，結(jié)果表明，2組患者的血糖變化情況趨于一致，均隨著手術(shù)的進程而逐漸升高，反映出依托咪酯與丙泊酚對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)抑制程度基本相似。而皮質(zhì)醇作為反映術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度的一個敏感指標(biāo)，本文觀察到依托咪酯組患者皮質(zhì)醇水平逐漸降低。國內(nèi)外的大量報道也表明，依托咪酯可能是通過抑制了腎上腺皮質(zhì)11－B－羥化酶，因而抑制了腎上腺皮質(zhì)的功能，可導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平的降低，但這種抑制作用短暫，一般在術(shù)后24h即可恢復(fù)原來水平［10－11］。

本文顯示，2組患者在喚醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間上均有顯著差異，E組顯著高于P組，表明丙泊酚的蘇醒時間較依托咪酯短。

綜上所述，依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在介入治療腦動脈瘤的麻醉效果安全可靠，雖然依托咪酯乳劑與丙泊酚均能滿足手術(shù)要求，但使用依托咪酯乳劑患者血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，對腦動脈瘤患者更加安全，是一種較好的介入治療腦動脈瘤的靜脈麻醉維持藥物。

［1］劉志貴，駱喜寶，蔣德，等 .依托咪酯在顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（17）：3 208.

［2］蔚強，羅俊生 .腦動靜脈畸形的介入治療進展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（8）：765.

［3］Karla Kretschmannova，Hines RM，Raquel Revilla－Sanchez，et al.Enhanced tonic inhibition influences the hypnotic and amnestic actions of the intravenous anesthetics etomidate and propofol［J］.Journal of Neuroscience，2013，33（17）：7 264－7 273.

［4］李軍祥，宋華勇，劉娟，等 .依托咪酯持續(xù)輸注用于全身麻醉誘導(dǎo)和持續(xù)輸注維持的臨床觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（10）：2 543－2 545.

［5］劉健高，成杰，熊輝 .腦血管介人術(shù)瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合麻醉效果［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，26（12）：36－37.

［6］Huang ZH，Hung JY，Deng J，et al.Total intravenous anesthesia with etomidate in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma［J］.Evaluation and Analysis of Drug－Use in Hospitals of China，2010，10（6）：297－231.

［7］Eilehjani E，Kianf ar AA，Toof oni M，et al.Anesth esia with etomidate and remifentanil for cesarean sect ion in a pat ient with severe peripartom cardiomyopathya case report［J］.Middle East J Anesthesiol，2008，19（5）：1 141.

［8］曾因明，鄧小明，劉進，等 .依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29（4）：382.

［9］劉紅霞，王津龍，冉慶，等 .靶控輸注依托咪酯用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)全身麻醉維持效果觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（9）：38－41.

［10］楊寧，左明章，王國林，等 .國產(chǎn)依托咪酯乳劑用于全身麻醉誘導(dǎo)的多中心研究［J］.臨床麻醉雜志，2008，24（5）：418－420.

［11］Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate［J］.Anesthesiology，2011，114（3）：695－707.