張繼華 馬彩云 尚 清 王家勤 李靖婕 吳值榮 劉冬芝 呂 楠

鄭州市兒童醫(yī)院康復(fù)中心 鄭州 450000

腦性癱瘓（簡稱腦癱）是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，臨床主要表現(xiàn)為運動障礙和姿勢異常。腦癱也是兒童期致殘的主要疾病之一，其中肌張力低下型為較常見的類型之一，約占10%［1］，病理機制不清。臨床表現(xiàn)為肌張力低下，不能維持體位，腱反射正?；驕p弱，智能較差，此型的主要特點是抗重力能力弱，自主運動能力差。治療肌張力低下型腦癱的重點在于通過運動療法提高肌張力、增強肌肉力量，提升主動運動能力和姿勢控制能力，但治療中常發(fā)現(xiàn)此類患兒耐疲勞能力差、抵抗力差、易感染等問題，不僅影響了臨床康復(fù)治療效果，也容易被誤診為遺傳代謝病，甚至誤導(dǎo)家長放棄為患兒進行康復(fù)治療。近年來，國內(nèi)開展的主要用于遺傳代謝病篩查及診斷的液相串聯(lián)質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)，對遺傳代謝病及肌張力低下型腦性癱瘓的鑒別提供了有效客觀的依據(jù)，但肌張力低下型腦癱患兒血精氨酸代謝對住院期間感染性疾病發(fā)生情況影響方面的研究，國內(nèi)外未見相關(guān)報道，故我們對2009－03—2012－03在鄭州市兒童醫(yī)院康復(fù)中心住院的100例肌張力低下型腦癱患兒進行精氨酸代謝檢測，并與免疫力之間的關(guān)系進行研究，分析患兒感染性疾病發(fā)生情況，對及早進行感染防治、進一步提高康復(fù)治療效果、縮短住院時間具有廣泛的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1對象研究對象為2009－03—2012－03在鄭州市兒童醫(yī)院康復(fù)中心住院的100例臨床表現(xiàn)為肌張力低下、運動落后的患兒，在符合《小兒腦性癱瘓定義、分型和診斷條件》［2－3］同時，還存在臨床康復(fù)治療效果差、喂養(yǎng)困難、免疫力低等臨床表現(xiàn)，完善常規(guī)實驗室檢測、肌電圖、染色體及血串聯(lián)質(zhì)譜檢測均排除肌病、染色體病以及遺傳代謝性疾病可能，最后確診為肌張力低下型腦癱，所有檢測均告知家長其必要性，取得家長的知情同意。

1.2方法

1.2.1 臨床癥狀及喂養(yǎng)情況問卷調(diào)查：采用問卷法對家長進行患兒喂養(yǎng)、體質(zhì)量、易感染情況及康復(fù)治療后情況的調(diào)查；根據(jù)醫(yī)院制定的醫(yī)院感染登記表，采用監(jiān)測與回顧性調(diào)查，床邊觀察患兒，查看病歷、檢驗報告單、護理記錄、住院時間、感染時間、感染部位、抗菌藥物應(yīng)用。疾病分類按國際疾病分類標(biāo)準，醫(yī)院感染診斷按衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準》執(zhí)行。

1.2.2 常規(guī)實驗室檢查：所有患兒血生化檢測均在我院進行（設(shè)備型號為VITRQS350和ABL555，美國強生公司生產(chǎn)），包括肝腎功能、IgA＋C3。

1.2.3 血串聯(lián)質(zhì)譜檢測：采用北京摩爾美康分離檢測技術(shù)有限公司儀器：液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀（LC－MS／MS API 3200，美國AB公司），高效液相儀（Agilent 1000，美國安捷侖公司，96孔聚丙烯板（濾膜孔徑0.2mm，Millipore公司），96孔板吹干儀（Dri－Block DB－30，Techne公司）。依據(jù)文獻［4－5］對100例肌張力低下型腦癱患兒進行血氨基酸譜和?；鈮A譜篩查。定量分析采用美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司軟件ChemoView 1.2版本。質(zhì)控樣品采用美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）新生兒篩查質(zhì)控部門提供的串聯(lián)質(zhì)譜?；鈮A血濾紙片。串聯(lián)質(zhì)譜檢測的?；鈮A和精氨酸正常上、下限值取1480例健康兒童的第99.8和0.002百分位，參考美國CDC報告的參考值設(shè)定。

1.3數(shù)據(jù)處理計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（s）表示，用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所測數(shù)據(jù)進行分析，兩數(shù)值變量的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對100例患兒通過問卷調(diào)查了解其臨床癥狀及喂養(yǎng)情況，同時進行相關(guān)生化檢查及血串聯(lián)質(zhì)譜篩查及免疫力檢查，監(jiān)測其住院期間感染性疾病發(fā)生情況，結(jié)果如下。

2.1一般資料100例肌張力低下型腦癱患兒中男66例，女34例；年齡4個月～7歲，平均1.0歲；伴智力發(fā)育落后37例，癲癇7例，語言發(fā)育遲緩63例；頭顱CT／MRI異常72例，腦電圖異常19例。母乳喂養(yǎng)60例，添加輔食40例，伴食管反流癥狀49例。體內(nèi)精氨酸與患兒喂養(yǎng)狀況、易感染癥狀的關(guān)系見表1。

表1 肌張力低下型腦癱患兒體內(nèi)精氨酸與一般資料的關(guān)系 （n）

2.2精氨酸與臨床生化檢測精氨酸降低、肌張力低下型腦癱患兒免疫力降低48例，占48.00%，提示精氨酸與肌張力低下型腦癱患兒免疫力之間存在相關(guān)性（P＜0.01，r＝0.366）。見表2。

表2 肌張力低下型腦癱患兒體內(nèi)精氨酸與IgA＋C3、肝腎功能的關(guān)系 （n）

2.3精氨酸與感染的關(guān)系住院患兒發(fā)生感染85例，感染率85.00%，感染98例次，感染例次率98.00%。見表4。感染部位分布：上呼吸道39.80%，下呼吸道31.63%，胃腸道24.49%，皮膚黏膜4.08%，見表3、4。不同年齡段感染構(gòu)成比：4個月～1歲患兒感染最高，多見于呼吸道感染性疾病，其次＞1歲患兒感染較高，多見于胃腸道疾病。見表5。

表3 肌張力低下型腦癱患兒體內(nèi)精氨酸與感染的關(guān)系 （n）

表4 肌張力低下型腦癱患兒體內(nèi)IgA＋C3與感染的關(guān)系 （n）

表5 精氨酸低者患兒年齡與感染部位的關(guān)系

3 討論

肌張力低下型腦癱患兒主要表現(xiàn)為肌張力低下，四肢呈軟癱狀，自主運動能力差，常伴有易疲勞、進食困難、免疫力差等癥狀，多見于嬰幼兒。由于肌張力低下，對患兒進行肢體被動活動時所遇到的阻力減退，肌內(nèi)缺乏膨脹的肌腹和正常的韌性；主要表現(xiàn)為運動發(fā)育較正常同齡兒童落后，可出現(xiàn)病理反射，常伴有智力落后、語言障礙等［1］。臨床觀察此類患兒的主動運動能力較其他類型的腦癱患兒明顯差，療效差，甚至有些患兒接受日常治療后會出現(xiàn)運動倒退、疲勞、嗜睡等情況，容易與遺傳代謝病混淆。

本研究中100例肌張力低下型腦癱患兒存在肌張力明顯降低、肌力差、運動耐力差情況，運用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)對此類患兒進行血氨基酸代謝檢測發(fā)現(xiàn)，100例患兒中精氨酸減少67例，占67.00%。精氨酸（Arg）是人體必需氨基酸，Arg亦是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的小分子化學(xué)物質(zhì)，具有促分泌功能［6］。另外，Arg可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)換生成瓜氨酸和一氧化氮，發(fā)揮免疫上調(diào)作用［7－8］。本研究中，67例精氨酸減少患兒中單純母乳喂養(yǎng)且患兒食欲差合并精氨酸低51例（76.12%），混合喂養(yǎng)且食欲差合并精氨酸低者16例（23.88%），正常11例；免疫球蛋白IgA＋C3降低58例，正常42例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。精氨酸降低、肌張力低下型腦癱患兒免疫力降低占71.64%，且兩者正相關(guān)，精氨酸降低免疫力也相應(yīng)低下，患感染性疾病的發(fā)生率越高，這可能是因運動時，體內(nèi)自由基產(chǎn)生增多，脂質(zhì)過氧化程度增強，導(dǎo)致運動性疲勞或誘發(fā)感染性疾?。?］。精氨酸通過精氨酸酶Ⅰ和酶Ⅱ調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝，精氨酸酶Ⅰ在肝臟中高表達，精氨酸酶Ⅰ能將精氨酸分解為尿素和鳥甘酸［10］。精氨酸酶Ⅱ是一種線粒體酶，主要參與細胞內(nèi)代謝精氨酸，同時還參與調(diào)節(jié)機體免疫，改善腸道的缺血缺氧功能，維持胃黏膜上皮的完整性、改善胃黏膜微循環(huán)和保護黏液－碳酸氫鹽屏障［11－12］。因此，肌張力低下型腦癱患兒體內(nèi)精氨酸水平降低，再加上免疫球蛋白及補體較正常水平低，如再康復(fù)時間長，機體運動量大，易處于高分解狀態(tài)，體內(nèi)功能性蛋白質(zhì)的合成減少，最終導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損害，因此，感染性疾病發(fā)生率高。本研究中100例肌張力低下型腦癱患兒發(fā)生感染85例，感染率85.00%，感染98例次，感染例次率98.00%，感染部位依次為上呼吸道感染 （39.80%）、下 呼 吸 道 感 染 （31.63%）、胃 腸 道 感 染（24.49%）、皮膚黏膜感染（4.08%）4個主要部位，肌張力低下型腦癱患兒由于免疫功能低下，極易合并各種感染，延長患兒住院時間，增加感染危險性，不利于患兒的康復(fù)。

肌張力低下型腦癱患兒腦功能發(fā)育不完善，血精氨酸低下，免疫功能低下，易疲勞。人在疲勞時易受病菌侵襲，大部分患兒因疾病所致吸吮吞咽功能差、進食困難、營養(yǎng)缺乏、抵抗力低，這些因素都容易導(dǎo)致感染的發(fā)生［13］。小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育未成熟，體液免疫及細胞免疫較差，防御能力差，且母體IgM和IgE不能通過胎盤，嬰幼兒期SIgA也缺乏，出生6個月以后的嬰幼兒，機體產(chǎn)生的免疫抗體較少，而自母體獲得的抗體漸減弱，易發(fā)生呼吸道及消化道感染。本研究中，IgA＋C3低患兒，感染率79.59%，IgA＋C3水平正常患兒中，感染率20.41%，都多見于呼吸道感染，其次胃腸道感染。分泌型IgA是黏膜局部免疫的最主要成分，對保護呼吸道黏膜有重要作用，比血清IgA在機體抵御外來微生物入侵方面具有更重要意義。大量研究證實，大強度的運動訓(xùn)練并持續(xù)較長時間，運動后恢復(fù)期存在機體免疫系統(tǒng)功能低下現(xiàn)象［14］。本組肌張力低下型腦癱患兒血精氨酸減少，免疫功能差，血清免疫球蛋白低下，再加上康復(fù)鍛煉，這可能是其易患呼吸道及消化道疾病的主要原因。且年齡小的患兒免疫功能發(fā)育不成熟，接觸外界環(huán)境中抗原物質(zhì)刺激少，從母體獲得的抗體儲備少，導(dǎo)致機體免疫防御能力低下，增加了發(fā)生感染的危險性。

本組肌張力低下型腦癱患兒因疾病原因，大都采取人工或混合喂養(yǎng)，從母乳中獲取的IgA抗體等免疫因子相對較少，營養(yǎng)狀況差及抗體儲備不足。本組資料還顯示，不同年齡段感染構(gòu)成比不同：4個月～1歲患兒感染率最高，多見于呼吸道感染性疾病，其次＞1歲患兒感染較高，多見于胃腸道疾病，患兒年齡越小，呼吸道感染性疾病的發(fā)病率越高，其原因是小年齡組喂養(yǎng)單一、住院期間輔食添加單一、不及時，1歲之后的患兒，輔食種類逐漸添加，患兒消化功能、牙齒咀嚼功能等發(fā)育欠完善，家長護理不當(dāng)，易發(fā)生消化道感染。精氨酸水平低下患兒，自身免疫功能本身發(fā)育不成熟，再加上康復(fù)治療運動負荷增加，機體消耗能量多，在運動狀態(tài)下，機體對精氨酸的需求量增加，提供充足的精氨酸能夠減少氮丟失，有益于機體蛋白質(zhì)合成，精氨酸能促進自然殺傷細胞活性，調(diào)節(jié)及增強機體免疫功能。大量研究均表明［15－18］，通過補充外源性L－精氨酸能夠提高有氧運動能力，減少肌肉損傷，延緩疲勞，增強抵抗力，減少感染性疾病的發(fā)生率。

精氨酸可以促進肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)合成，同時精氨酸也是脒的唯一提供者，進而合成肌酸［19］。本研究中精氨酸降低的67例患兒中肝腎功能均正常，因此這些患兒體內(nèi)精氨酸的缺乏不是因肝臟功能差引起的。若嬰幼兒時期存在喂養(yǎng)困難、飲食結(jié)構(gòu)單一的情況，大量運動后因需要量大或消耗增多、攝入不足均會使精氨酸暫時轉(zhuǎn)變成特殊時期的“必需氨基酸”。體內(nèi)精氨酸水平低，細胞間精氨酸再循環(huán)不足，難以維持精氨酸氧化途徑，特別是在運動療法康復(fù)訓(xùn)練條件下，就更需要補充外源性精氨酸，提供充足的精氨酸能夠減少氮丟失，有益于機體蛋白質(zhì)合成，精氨酸能促進自然殺傷細胞活性。更多研究認為［20］，精氨酸對免疫功能有促進作用，調(diào)節(jié)及增強機體免疫功能。

腦癱是導(dǎo)致人類殘疾的重要因素之一，腦癱的康復(fù)是一項長期而持久的過程，肌張力低下型腦癱的治療難度更大。對于臨床上有肌張力低下、運動能力差、康復(fù)治療效果不好、運動后易感染、易疲勞，甚至出現(xiàn)運動倒退者，應(yīng)盡早進行血串聯(lián)質(zhì)譜檢測及相關(guān)生化指標(biāo)檢測，排除遺傳代謝性疾病，明確診斷，盡早采取干預(yù)和相應(yīng)治療措施，同時在腦癱患兒回歸家庭與社會的過程中，對患兒父母展開必要的健康宣教，針對性地增強患兒體質(zhì)，合理喂養(yǎng)，營養(yǎng)均衡，加強鍛煉，通過健康教育提醒家長們增強保護意識，有利于患兒的早日康復(fù)。

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