陸譯

1989年6月27日18時(shí)20分，從法國(guó)默倫開往巴黎里昂火車站的Z5300次列車正在準(zhǔn)點(diǎn)行駛。它的行程為40 km，將用時(shí)50 min。這列火車共有8節(jié)車廂。

生死時(shí)速

18時(shí)36分。在距離巴黎8 km的地方，正當(dāng)火車駛過佛得邁松火車站時(shí)，坐在第二節(jié)車廂的一名年輕女士拉動(dòng)了緊急剎車索。火車自動(dòng)停了下來，駕駛員讓那位女士下了車。再次啟動(dòng)火車之前，駕駛員需要重設(shè)警報(bào)器，讓剎車索復(fù)位。完成這些工作只需幾分鐘，但駕駛員還是通知控制室采取相應(yīng)措施。

19時(shí)02分，駕駛員已經(jīng)設(shè)置好剎車，火車準(zhǔn)備啟動(dòng)，前往巴黎，但由于這樣一段小插曲，火車比時(shí)刻表晚點(diǎn)了26min。

19時(shí)04分，一列載滿乘客的市郊火車因故無法離開里昂火車站，停留于2號(hào)站臺(tái)。而Z5300次列車也即將在這個(gè)站臺(tái)?？俊Ｐ盘?hào)員已經(jīng)提前做好安排，以免這列火車再進(jìn)入2號(hào)站臺(tái)。在它距離2號(hào)站臺(tái)還有500 m時(shí)，轉(zhuǎn)轍器將會(huì)自動(dòng)調(diào)整，讓火車駛往空置的1號(hào)站臺(tái)。

19時(shí)07分，晚點(diǎn)的火車正在以每小時(shí)95 km的速度疾馳。黃色信號(hào)燈警示降慢車速，因?yàn)榍胺接幸欢味钙?。駕駛員拉動(dòng)了剎車，但是火車沒有任何反應(yīng)。駕駛員立刻意識(shí)到：剎車失靈了，他無法讓車速降下來！而在不足2500 m外，就是熙熙攘攘的火車站。駕駛員指揮列車員立刻去找手閘，他自己繼續(xù)拉動(dòng)剎車，火車速度有所下降，但幅度不大。

19時(shí)07分30秒，Z5300次列車駕駛員用無線電向里昂車站控制室發(fā)出了警告。信號(hào)員將所有綠燈變?yōu)榱思t燈，其他各列火車都就地停下。幾分鐘內(nèi)，整個(gè)鐵路網(wǎng)絡(luò)都停止了運(yùn)行——但推遲出站的那列火車還停留在2號(hào)站臺(tái)。

19時(shí)08分，Z5300次列車駛上了傾斜4°的下坡路，直奔火車站。在此過程中它的速度再次提升。駕駛員盡力把所有乘客疏散到最后一節(jié)車廂。

19時(shí)09分30秒，信號(hào)員看到失控火車沒有開往應(yīng)該由轉(zhuǎn)轍器導(dǎo)向的1號(hào)站臺(tái)，而是直接沖向停留在2號(hào)站臺(tái)的那列市郊火車。他迅速通過站臺(tái)的播音發(fā)出警號(hào)，疏散車站里的人員。幾秒鐘后，307 t重的失控火車撞上了?？吭?號(hào)站臺(tái)的市郊火車。

19時(shí)20分。第一批救援人員抵達(dá)里昂火車站，迅速開展救援。最終，此次事故導(dǎo)致56人死亡，57人受傷。

致命閥門

3天后，調(diào)查人員開始檢查失控火車的殘骸，希望從中找到剎車系統(tǒng)失靈的原因。很快，調(diào)查人員就在殘骸中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)可疑之處——主制動(dòng)閥好像被關(guān)閉過。剎車由火車頭中生成的壓縮氣體提供動(dòng)力，氣體在壓力的作用下，進(jìn)入鋪設(shè)在8節(jié)車廂中的管道。每節(jié)車廂都有一個(gè)獨(dú)立的剎車單元，用來從管道中獲得氣體?；疖囶^尾部的管道上有一個(gè)制動(dòng)閥，閥門負(fù)責(zé)向車身輸送氣體。在失控火車上，這個(gè)閥門的控制桿關(guān)閉了，于是氣體無法在管道中流通，不能再為剎車提供動(dòng)力。

在詢問過失控火車的駕駛員后，調(diào)查人員了解到，在列車行駛的前58 min里，剎車運(yùn)行正常，因?yàn)橐幻丝屠瓌?dòng)了緊急剎車索，他們進(jìn)行了緊急停車。在緊急停車后重設(shè)剎車系統(tǒng)，是一個(gè)簡(jiǎn)單的例行程序，不應(yīng)該會(huì)導(dǎo)致剎車失靈。但駕駛員來到第一節(jié)和第二節(jié)車廂之間處理過緊急剎車索的重調(diào)手柄后，他發(fā)現(xiàn)剎車仍然處于鎖定狀態(tài)。

調(diào)查人員仔細(xì)查看了失控火車的剎車系統(tǒng)設(shè)計(jì)圖，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)現(xiàn)象——如果制動(dòng)管的控制桿轉(zhuǎn)換到關(guān)閉狀態(tài)，一個(gè)鎖定剎車的安全裝置就會(huì)發(fā)揮作用，這時(shí)就算重設(shè)緊急剎車索也無濟(jì)于事，這套故障保險(xiǎn)系統(tǒng)可以讓火車在剎車失壓時(shí)停止運(yùn)行。調(diào)查人員由此懷疑是駕駛員錯(cuò)誤地關(guān)閉了閥門。從駕駛員的敘述中，調(diào)查人員的猜想得到了證實(shí)：在重設(shè)緊急剎車索的過程中，駕駛員曾以主制動(dòng)管控制桿作為用力支撐點(diǎn)。他在用力移動(dòng)緊急剎車索的重設(shè)手柄時(shí)，不小心推動(dòng)了制動(dòng)管控制桿，關(guān)閉了閥門，這就意味著切斷了為整列火車的剎車系統(tǒng)提供動(dòng)力的空氣供應(yīng)，后7節(jié)車廂的剎車全部被鎖定。

此時(shí)解開剎車的方法只有兩種：重新給整個(gè)系統(tǒng)加壓，或者人工給每個(gè)剎車解鎖。按照標(biāo)準(zhǔn)程序，駕駛員應(yīng)該請(qǐng)來工程師，但是由于他急于動(dòng)身，因此無視章程，開始自行給剎車解鎖。他不知道整個(gè)系統(tǒng)被鎖，是由于他移動(dòng)了剎車控制桿，引起壓力不足所致。相反，他認(rèn)為剎車被鎖是因?yàn)閴毫^大。這是因?yàn)閯x車系統(tǒng)中常常存在氣栓的現(xiàn)象，當(dāng)有人拉動(dòng)緊急剎車索，致使剎車單元周圍的壓力過大時(shí)，這種情況就會(huì)發(fā)生。駕駛員認(rèn)為只要釋放出一些壓力，氣栓就會(huì)消失，剎車就會(huì)恢復(fù)正常。因此他對(duì)后7節(jié)車廂全部進(jìn)行了減壓操作。當(dāng)時(shí)這個(gè)方法奏效了，剎車看似被解鎖。但事實(shí)上，駕駛員清除的不是氣栓，而是殘留在系統(tǒng)中的那一點(diǎn)寶貴的氣體，剎車并未恢復(fù)正常。

災(zāi)難多米諾

到了這個(gè)地步，災(zāi)難仍然是可以避免的?；疖嚿嫌幸粋€(gè)備用電閘，當(dāng)車速很高時(shí)可以用它來減速，以減少剎車墊的磨損。但駕駛員并沒有使用它，他解釋說，因?yàn)楫?dāng)時(shí)列車員去車廂里找手閘了。但實(shí)際上，手閘只能用來穩(wěn)固靜止的火車，并沒有足夠的動(dòng)力讓高速運(yùn)行的火車停下來。

調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，火車司機(jī)們都不愛動(dòng)用電閘，因?yàn)閾?dān)心同時(shí)使用氣閘和電閘，可能會(huì)引起阻塞，鎖閉火車的車輪。這列火車的駕駛員平時(shí)就很少用電閘，因此在驚慌中，他完全忘了電閘就在駕駛室里，并可以派上用場(chǎng)。

除此之外，火車站還有一個(gè)安全系統(tǒng)。出現(xiàn)火車失控的情況時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)程序是把火車轉(zhuǎn)移到一段空置的鐵軌延長(zhǎng)線上。站臺(tái)管理員告訴調(diào)查人員，他在無線電里聽到了失控列車駕駛員的求救呼叫。但在慌亂中，失控列車駕駛員忘記了表明身份，管理員不知道呼救來自哪列火車，也就無法調(diào)整路線。當(dāng)管理員想再次和那位司機(jī)取得聯(lián)系時(shí)，對(duì)方卻沒有了回應(yīng)。此時(shí)他只知道，失控火車是駛往地下站臺(tái)的4列火車之一。

調(diào)查人員查明，管理員和其他站臺(tái)人員聯(lián)系了4位司機(jī)。他們只要查出了3列正?；疖?，就能確認(rèn)失控火車的車次。但是失控列車的駕駛員在離開駕駛室前，按下了常規(guī)警報(bào)。報(bào)警器向鐵路線上的所有火車發(fā)出高頻音，通知司機(jī)們停下火車，直至收到新指示。于是司機(jī)們紛紛打電話給站臺(tái)管理員，試圖問明情況，這導(dǎo)致通信線路繁忙，管理員無法及時(shí)確認(rèn)哪一輛才是失控火車。

失控火車行駛在2S號(hào)線上，徑直向著?？吭?號(hào)站臺(tái)的市郊火車沖去。但在站臺(tái)前500 m處，鐵軌上的一套轉(zhuǎn)轍器本應(yīng)自動(dòng)引導(dǎo)失控火車離開2S號(hào)線，進(jìn)入空置的1號(hào)站臺(tái)。如果是在這種情況下，失控火車就只會(huì)撞上鐵軌末端的緩沖裝置，不會(huì)帶來如此嚴(yán)重的后果。那么為什么失控列車仍然駛?cè)肓?號(hào)站臺(tái)呢？調(diào)查人員在調(diào)查時(shí)，有了驚人的發(fā)現(xiàn)。

由于技術(shù)先進(jìn)，里昂火車站的信號(hào)員可以提前給鐵軌轉(zhuǎn)轍器設(shè)計(jì)程序。進(jìn)站火車的進(jìn)站路線是前一天就設(shè)定好的，比如Z5300次列車，進(jìn)站后會(huì)駛?cè)?號(hào)站臺(tái)。但是事故發(fā)生前，信號(hào)員得知2號(hào)站臺(tái)還有火車滯留，于是就通過預(yù)設(shè)轉(zhuǎn)轍器，自動(dòng)將Z5300次列車導(dǎo)向1號(hào)站臺(tái)。信號(hào)員在聽到失控列車發(fā)出的警報(bào)以后，按照章程啟動(dòng)了常規(guī)關(guān)閉程序，為的是將所有信號(hào)燈轉(zhuǎn)為紅色狀態(tài)，但這一關(guān)閉程序也會(huì)撤銷所有的轉(zhuǎn)轍器預(yù)排程序。如此一來，轉(zhuǎn)轍器便不再自動(dòng)將失控火車轉(zhuǎn)到1號(hào)站臺(tái)上，而是鎖定在當(dāng)前位置，也就是繼續(xù)駛向2號(hào)站臺(tái)。至此，這一系列謎題終于全部揭曉了答案。

調(diào)查組認(rèn)定，這一事故的主因是駕駛錯(cuò)誤。他們也指出了鐵路系統(tǒng)中存在的幾個(gè)技術(shù)和安全缺陷，比如：制動(dòng)管控制桿輕易就能被碰到，而且極易遭到破壞；無線電系統(tǒng)過于復(fù)雜，司機(jī)需要接受更多訓(xùn)練才能使用。調(diào)查組還建議，信號(hào)員應(yīng)該不用取消路由預(yù)排程序，就能將所有的信號(hào)燈轉(zhuǎn)為紅色。

事后，法國(guó)國(guó)家鐵路公司引進(jìn)了一系列新的安全措施。他們用內(nèi)部通信系統(tǒng)取代了緊急剎車索，讓乘客能直接和司機(jī)通話。此后，只有司機(jī)能緊急剎車。他們改進(jìn)了司機(jī)培訓(xùn)課程，淘汰了制動(dòng)管控制桿；同時(shí)還更新了整個(gè)鐵路網(wǎng)絡(luò)中的無線電通信設(shè)備。

發(fā)生在里昂火車站的悲劇帶給世人的是血的教訓(xùn)，但這一事件之后，也促使法國(guó)打造出了歐洲最安全、技術(shù)最先進(jìn)的鐵路網(wǎng)絡(luò)之一。

實(shí)習(xí)編輯 趙 原endprint