陳仲濤

（漢川市人民醫(yī)院病理科，湖北 漢川 432300）

1 臨床資料

患者，男，53歲，因“右陰囊包塊漸進(jìn)性增大2個(gè)月”于2013年5月4日收入漢川市人民醫(yī)院。體檢:T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 18次·min-1，心率 92 次·min-1，BP 116/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 頭顱無畸形。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，皮下無結(jié)節(jié)。心、肺未見明顯異常。腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。右陰囊內(nèi)睪丸與附睪界線不清，可捫及一大小為5 cm×6 cm的包塊。脊椎、四肢無畸形，雙下肢無水腫。

輔助檢查:血常規(guī)正常，CEA 0.13 μg·L-1，AFP 12.25 μg·L-1，β-HCG 0.17 U·L-1，鐵蛋白 185.6 μg·L-1。彩色多普勒超聲示肝、膽、脾、胰、腹膜后及雙腎均未見異?；芈?，右側(cè)睪丸內(nèi)可見4.2 cm×3.6 cm稍低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，血供豐富。胸部X線片示兩肺及心影未見異常。睪丸MRI平掃示右睪丸腫大，呈等T1、等T2信號(hào)，STIR序列呈混雜信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)欠均勻，包膜較完整，精索扭曲增粗，左側(cè)睪丸向后推移；增強(qiáng)掃描示病灶呈不均勻強(qiáng)化，提示右睪丸占位。2013年5月11日行右側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后病理檢查，肉眼，大體標(biāo)本示灰白色組織8 cm×5 cm×4.5 cm，表面光滑，切面灰白黃色，均質(zhì)性。光學(xué)顯微鏡下示彌漫增生性小圓形細(xì)胞，核小深染，胞漿少（圖1A），可見核分裂象，其中散在萎縮的曲細(xì)精管（圖1B）。免疫組織化學(xué)結(jié)果示CD20（＋），CD79a（＋），CD3(－)，CD10(－)，Mum-1(－)，Bcl-6(－)，CD138(－)，CD38(－)，PLAP(－)，Pck(－)，ki-67(+，增殖指數(shù)大于80%）。病理診斷:睪丸原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（右側(cè)），后轉(zhuǎn)腫瘤科行化療。

圖1 睪丸原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的病理表現(xiàn)（HE）

2 討論

淋巴瘤是一種可累及全身系統(tǒng)的疾病，發(fā)生于結(jié)外的淋巴瘤絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，其中侵犯睪丸或原發(fā)于睪丸的罕見。

由于睪丸淋巴瘤發(fā)展速度快，可侵犯睪丸包膜、附睪、精索和陰囊皮膚，并有向?qū)?cè)睪丸、腹膜后淋巴結(jié)及結(jié)外器官擴(kuò)散的傾向，最常受累部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次是Waldeyer環(huán)、皮膚和骨髓，也有部分患者因侵犯全身各個(gè)器官而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀［1-2］。有20%的病例先后累及雙側(cè)睪丸［3］。本例患者對(duì)側(cè)睪丸未受侵犯，也未累及結(jié)外器官。

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是高度侵襲性、異質(zhì)性的淋巴瘤，在臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型和遺傳學(xué)特征等方面都存在明顯差異。Alizadeh等［4］研究發(fā)現(xiàn)，在基因水平可以將其分為3種亞型:1）生發(fā)中心 B 細(xì)胞型（germinal center B cells，GCB），基因表達(dá)特征與正常生發(fā)中心B細(xì)胞相似。2）活化B細(xì)胞樣型（activation of B cells，ABC），基因表達(dá)特征與活化的外圍血B細(xì)胞相似。3）C型。Hans等［5］基于 CD10、bcl－6和 MUM1的免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果，將彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤分為GCB型和非GCB 型。 GCB 型的表型為 CD10+/bcl－6+/MUM1－和CD10－/bcl－6+/MUM1－；非 GCB 型的表型是 CD10－/bcl－6+/MUM1+和 CD10－/bcl－6－/MUM1+，且他們的研究提示結(jié)外DLBCL中GCB型和非GCB型的比例與病變部位有關(guān)，如胃腸道DLBCL中的GCB型較多見（40%），甲狀腺和乳腺DLBCL中的GCB型者為20%～25%。

中老年睪丸無痛性彌漫性腫大或腫塊應(yīng)首先考慮非霍奇金淋巴瘤，組織學(xué)上需要與睪丸精原細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性低分化癌、肉芽腫性睪丸炎以及惡性黑色素瘤等鑒別，確診依賴于病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查［6］。

［1］Pectasides D，Economopoulos T，Kouvatseas G，et al.Anthracycline－based chemotherapy of primary non－Hodgkin’s lymphoma of the testis:the hellenic cooperative oncology group experience［J］.Oncology，2000，58（4）:286－292.

［2］楊志蓉，畢成峰，張文燕，等.睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤58例臨床病理及免疫表型［J］.中華病理學(xué)雜志，2013，42（9）:589－592.

［3］劉彤華.診斷病理學(xué)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:467.

［4］Alizadeh A A，Eisen M B，Davis R E，et al.Distinct types of diffuse large B－cell lymphoma identified by gene expression profiling［J］.Nature，2000，403（6769）:503－511.

［5］Hans C P，Weisenburger D D，Greiner T C，et al.Confirmation of the molecular classification of diffuse large B cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray［J］.Blood，2004，103（1）:275－282.

［6］黃家應(yīng)，史丹妮.睪丸非霍奇金淋巴瘤11例臨床病理觀察［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（4）:70－72.