王平珍

（撫州市婦幼保健醫(yī)院檢驗科，江西 撫州 344000）

近年來由于廣譜抗生素的廣泛應用，耐藥菌株逐漸增多，其中革蘭陽性球菌的耐藥性已引起廣泛的關注，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）的發(fā)生率呈上升趨勢，給臨床用藥帶來了很多的局限性和挑戰(zhàn)性。筆者對2012年1月至2013年8月?lián)嶂菔袐D幼保健醫(yī)院分離的250株革蘭陽性球菌的分布和耐藥性進行分析，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

標本來源于本院2012年1月至2013年8月臨床送檢的痰、血液、尿液及各種分泌物、引流物等。

共分離出250株革蘭陽性球菌，所有菌株均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行分離、培養(yǎng)和初步鑒定。質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌標準菌株ATCC25923，購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。首先采用血平板、巧克力平板、麥康凱等平板分離菌株，然后用黑馬迪爾公司96STAPH微生物鑒定藥敏分析板做鑒定和藥敏試驗，用紙片擴散法（K－B法）做藥敏補充試驗。用標準菌株進行質(zhì)量控制。操作方法及結果判斷參考CLSI2011年版的標準。

實驗數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 革蘭陽性球菌標本分布情況

250株革蘭陽性球菌中，以金黃色葡萄球菌為主，占26.4%；其次是表皮葡萄球菌，占17.2%；溶血葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌所占比例分別為7.6%、7.6%、4.4%、0.8%。見表1。

表1 革蘭陽性球菌的構成及檢出率

2.2 臨床分離的常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 多重耐藥菌的構成

在250株病原菌中，多重耐藥菌的檢出率:MRSA32株，占12.8%，耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCONS）79株，占 31.6%。

2.2.2 葡萄球菌屬

66株金黃色葡萄球菌中MRSA32株，檢出率為48.5%；112株凝固酶陰性的葡萄球菌中MRCONS79株，檢出率為70.5%。藥敏結果顯示所有常見葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感，其次對利福平的敏感率較高，均在70%以上；而對青霉素的耐藥率最高，達到95%以上。見表2。

表2 常見葡萄球菌對常見抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.3 腸球菌屬

臨床分離的屎腸球菌和糞腸球菌分別為19株和11株。屎腸球菌和糞腸球菌均對萬古霉素、替考拉寧和復方新諾明敏感，對克林霉素敏感率也較高，達到94%以上；屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性均較高，在76%以上。見表3。

2.2.4 鏈球菌屬

臨床分離的2株肺炎鏈球菌中，均對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和復方新諾明敏感；均對青霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛和復方新諾明耐藥。見表4。

表3 常見腸球菌對常見抗菌藥物的敏感率和耐藥率

表4 肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物的敏感率和耐藥率

3 討論

革蘭陽性球菌普遍存在于自然環(huán)境中，其中葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)。在耐藥的革蘭陽性球菌中，臨床最關注的是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和少數(shù)已報道的耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，這些菌株的感染給臨床治療帶來很大困難和挑戰(zhàn)。

醫(yī)院葡萄球菌屬感染在臨床患者中占很重要的地位，本次監(jiān)測顯示，革蘭陽性球菌主要為葡萄球菌屬，共檢出葡萄球菌178株，其中以金黃色葡萄球菌的分離率最高。據(jù)有關報道，近幾年我國葡萄球菌感染率呈不斷上升趨勢，特別是多重耐藥的MRSA增長更為明顯［1］。本次監(jiān)測中，本院MRSA的檢出率為 48.5%，MRCONS 的檢出率為 70.5%，均低于 2010 年朱德姝等［2］的平均檢出率（分別為51.7%、74.8%），這可能與本院對濫用廣譜抗菌藥控制有關，但仍要引起重視，以免在院內(nèi)傳播。本次藥敏監(jiān)測結果顯示，本院葡萄球菌除對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感，對利福平的敏感率較高外，對其他抗菌藥物均處于較高耐藥情況，特別是青霉素，耐藥率達到 95%以上。與國內(nèi)［1－3］報道一致，而與國外［4－5］報道相差較大。 因此，在臨床經(jīng)驗用藥中，必須盡早區(qū)分是否耐甲氧西林，對甲氧西林敏感菌株所致感染可選藥物多，包括苯唑西林、克林霉素、氟喹諾酮類、磺胺甲唑／甲氧芐啶等高度敏感藥物，而不應選用青霉素類、慶大霉素等氨基糖苷類藥物，利福平應限用于結核病。凝固酶陰性葡萄球菌所致感染可選用萬古霉素或替考拉寧等多肽類抗生素，而不宜選用高度耐藥的β－內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、慶大霉素、紅霉素、磺胺甲唑／甲氧芐啶等藥物?？傊诔霈F(xiàn)葡萄球菌多重耐藥的情況下，萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧仍可作為首選藥物。

近年來，腸球菌的感染率逐年增加，已成為醫(yī)院感染特別是革蘭陽性球菌引起感染的重要致病菌。本次監(jiān)測中，共分離到30株腸球菌，其中屎腸球菌19株，糞腸球菌11株。屎腸球菌和糞腸球菌除對萬古霉素、替考拉寧和復方新諾明均敏感外，對克林霉素敏感率也較高，達到94%以上；屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性均較高，達到76%以上，糞腸球菌除對頭孢吡肟和頭孢曲松外，對其他抗菌藥物均有較高的敏感率。糞腸球菌所致感染可選擇萬古霉素、替考拉寧及呈中度敏感的呋喃妥因、氨芐西林和青霉素等，而不選頭孢吡肟和頭孢曲松等頭孢類藥物。對屎腸球菌感染則大多數(shù)藥物均不可使用，應選用萬古霉素或替考拉寧等多肽類抗生素，同時磺胺甲唑／甲氧芐啶和克林霉素也可使用。腸球菌對常用抗菌藥物耐藥性的升高，尤其是近年來國內(nèi)VRE的相繼發(fā)現(xiàn)，警示應進一步加強醫(yī)院內(nèi)感染的預防和控制，并應密切結合藥敏試驗結果及患者情況合理選擇抗菌藥物，并采取積極措施加強監(jiān)測和控制，減少腸球菌通過污染的環(huán)境、醫(yī)療器械、各種用具在患者、醫(yī)患之間的傳播。

肺炎鏈球菌可引起大葉性肺炎或支氣管炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎、中耳炎和敗血癥等，是社區(qū)獲得性肺炎最常見的致病菌之一，其對抗生素的耐藥性已經(jīng)引起了廣泛的關注。本次監(jiān)測本院PRSP的檢出率為100%，可能與本院肺炎鏈球菌的檢出率較低有很大關系。本院臨床分離的2株肺炎鏈球菌中，均對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和復方新諾明敏感；均對青霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛和復方新諾明耐藥。對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌常多重耐藥，在發(fā)展中國家，一旦爆發(fā)肺炎鏈球菌多重耐藥流行，情況將更加嚴重，因此應積極開展細菌耐藥性檢測，為合理應用抗生素提供依據(jù)。

本監(jiān)測結果顯示，本院臨床分離的耐藥性革蘭陽性球菌包括 MRSA、MRCONS、PRSP，細菌耐藥性仍較嚴重。大量廣譜抗生素的不合理使用而引起正常菌群失調(diào)，侵入性的監(jiān)測治療手段的應用增多、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的危害性認識不足及患者自身防護意識差等都是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的主要因素［6］。因此，合理使用抗生素、盡量避免不必要的侵入性操作、加強基礎護理、嚴格無菌操作和消毒隔離制度，提高醫(yī)務人員和患者的自身防護意識對于預防醫(yī)院感染的發(fā)生至關重要。在此基礎上應加強醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測、重視臨床標本的檢測和細菌藥敏分析，及時發(fā)現(xiàn)并控制病原菌在院內(nèi)的傳播流行。

［1］彭俊華,張媛媛,李澤慧,等.2009－2011年臨床分離革蘭陽性球菌的耐藥性分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6（13）:3772－3774.

［2］朱德姝,汪復,胡付晶,等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志,2011,11（5）:321－329.

［3］鄭波,呂媛.Mohnurin 2009年度報告:革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學雜志,2011,27（4）:147－148.

［4］Kitara L D,Anywar A D,Acullu D,et al.Antibiotic susceptibility of staphylococcus aureus in suppurative in Lacor Hospital,Uganda［J］.Afr Health Sci,2011,11（1）:s34－s39.

［5］Newman M J,Frimpong E,Donkor E S,et al.Resistance to antimicrobial drugs in Ghana［J］.Infect Drug Resist,2011,4（21）:215－220.

［6］賈趁，王曉麗.374例住院患者醫(yī)院感染調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5（31）:104－105.