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        154例保膽取石(息肉)術(shù)中膽汁生化分析

        2014-10-04 15:25:10鄧莫根
        實用臨床醫(yī)學(xué) 2014年2期
        關(guān)鍵詞:保膽膽汁結(jié)晶

        鄧莫根

        (東莞南城人民醫(yī)院普外科,廣東 東莞 523000)

        東莞南城人民醫(yī)院自2008年聯(lián)合腹腔鏡開展微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù),術(shù)中常規(guī)抽取膽汁進行生化及常規(guī)檢查。現(xiàn)將154例術(shù)后病理示慢性膽囊炎及膽囊息肉患者的膽汁生化常規(guī)結(jié)果臨床分析如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        選取本院2011年1月至2012年12月住院行微創(chuàng)保膽取石術(shù)(息肉)的154例患者。其中男85例,女69例,年齡 17~80歲,平均年齡 45.6歲。均有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛不適病史,無黃疸,病史1~20年。

        1.2 方法

        保膽取石(息肉)術(shù)中將膽囊底部提出腹壁小切口,切開膽囊,插橡皮管抽取膽汁3~5 mL,注入無菌試管,送常規(guī)、生化檢查。檢驗室收到標(biāo)本后,立即離心取沉渣涂片、染色鏡檢,并對膽汁進行分析,同時術(shù)中取小部分膽囊壁行病理檢查。

        2 結(jié)果

        154例患者病理診斷均為慢性炎癥,膽紅素結(jié)晶61例、蟲卵并結(jié)晶3例,余未見結(jié)晶;11例息肉中膽固醇息肉8例(占80%),其他(炎性息肉、腺瘤樣息肉等)2例,息肉伴非典型增生1例。

        膽汁常規(guī):送檢膽汁大多呈墨綠色,pH 6.5~8.5,白細胞(+)·HP-112 例,陽性率 7.7%;紅細胞(2~4)個·HP-111 例,陽性率 7.1%。 離心后涂片,特殊染色后鏡檢顯示:31例見華枝睪吸蟲蟲卵,4例見革蘭陽性菌,6例見革蘭陰性菌。膽汁成分:82例膽汁中見結(jié)晶(包括膽紅素,膽固醇或碳酸鈣結(jié)晶),余未見結(jié)晶。見表1。

        表1 不同疾病膽汁常規(guī)檢驗分析結(jié)果例

        膽汁生化:膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊結(jié)石并息肉三者總膽汁酸(TBA)、磷脂(PL)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石并息肉中總膽固醇(TC)明顯高于膽囊息肉(P<0.05)。詳見表 2。

        表2 不同疾病膽汁成分比較 ,c/(mmol·L-1)

        表2 不同疾病膽汁成分比較 ,c/(mmol·L-1)

        疾病種類 n TBA PL TC膽囊結(jié)石 137 105.8±16.5 32.2±1.3 18.6±1.2膽囊息肉 11 110.7±14.8 31.9±0.9 14.0±0.5膽囊結(jié)石并息肉 6 108.3±15.2 33.5±1.1 19.1±0.8 P>0.05 >0.05 <0.05

        3 討論

        膽石病是一種多發(fā)性、難治性疾病。在我國膽石病呈較快的上升趨勢,部分地區(qū)患病率已達10%[1],接近發(fā)達國家膽石病10%~15%的發(fā)病水平[2]。隨著人口的老齡化與飲食結(jié)構(gòu)的改變,膽固醇膽石的發(fā)生率在逐年增高,我國膽結(jié)石的患病種類發(fā)生了很大的變化,尤其是近年來,膽囊結(jié)石約占膽石病發(fā)病的80%,以膽固醇為主要成分的膽囊結(jié)石已成為我國膽結(jié)石的主要發(fā)病類型[3],西方國家中大約四分之三的膽囊結(jié)石為膽固醇結(jié)石[4]。關(guān)于膽結(jié)石的研究形成了膽汁淤滯、細菌感染和膽汁化學(xué)成分改變?nèi)N不同學(xué)說[5],筆者在保膽取石(息肉)手術(shù)中常規(guī)取膽汁進行常規(guī)、生化分析,以期對進一步診斷、尋找病因及術(shù)后指導(dǎo)治療、預(yù)防結(jié)石有所幫助。

        膽道感染與膽囊結(jié)石關(guān)系密切,炎癥反應(yīng)促進膽石癥形成,膽石癥又常常誘發(fā)感染,兩者互為因果,常同時存在,臨床表現(xiàn)也相似,其發(fā)病機制是由于膽道阻塞引起膽汁淤積,使膽汁水分被吸收而發(fā)生濃縮,膽紅素含量增高,膽固醇成飽和狀態(tài),促進結(jié)石形成;或膽汁理化性狀發(fā)生改變;又或受到細菌感染,膽道感染時,由于水腫、炎細胞浸潤和纖維組織增生等造成膽道壁增厚、膽道狹窄乃至閉塞,引起膽汁淤積。炎癥反應(yīng)時滲出的細胞或脫落的上皮、細菌、寄生蟲殘體及蟲卵也可作為結(jié)石核心,形成結(jié)石[6]。本組154例膽汁中檢出肝吸蟲卵31例(占20%),本組病例部分來自東莞本地水鄉(xiāng),與該地區(qū)人喜食生魚蝦有關(guān)。對保膽取石(息肉)術(shù)中確診為肝吸蟲感染者,術(shù)后應(yīng)建議采取不食生魚蝦等措施防止再次感染,口服抗肝吸蟲藥物治療,可防止或減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

        在大多數(shù)膽石病患者的膽囊內(nèi)都發(fā)現(xiàn)有細菌存在的證據(jù)[7]。 如 Raoofi等[8]從膽囊內(nèi)容物分離出多種細菌。本組病例154例,術(shù)后病理均示存在慢性炎癥,從輕度的慢性炎性細胞浸潤到膽囊黏膜的嚴重破壞、纖維化、萎縮。本組膽汁共檢出細菌10例,如能培養(yǎng)出更多病原菌,則對臨床治療的指導(dǎo)價值更大。在保膽取石術(shù)中應(yīng)采用先進的檢測方法,對細菌感染及早作出診斷,并應(yīng)用有效藥物進行合理的徹底治療,以期能阻止膽囊結(jié)石的發(fā)生或延緩其形成過程。

        van Berge Henegouwen 等[9]系列 分析 了與 膽固醇結(jié)石形成機制相關(guān)的4個危險因素:1)導(dǎo)致膽固醇高分泌的有致石基因、年齡、飲食和藥物(雌激素、安妥明、奧曲肽);2)導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶形成的有疏水性膽汁酸池、大量分泌黏蛋白、促成核蛋白和長期禁食導(dǎo)致膽囊膽汁濃縮;3)導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯的有肥胖和降體質(zhì)量、妊娠、腸外營養(yǎng)、胃切除、老年女性糖尿病、脊髓損傷和奧曲肽;4)影響腸道轉(zhuǎn)運遲緩的有小腸移動肌力復(fù)合波延遲和便秘。因此將膽石病視為繼發(fā)性疾病,膽囊膽汁中總膽汁酸含量的降低、膽固醇過飽和是膽固醇息肉和結(jié)石形成的共同病理基礎(chǔ)。本文膽汁生化分析亦顯示膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石病息肉中總膽固醇(TC)明顯高于膽囊息肉(P<0.05),提示 TC 是結(jié)石與息肉危險因素。本組82例(53.2%)膽汁生化中分別見膽紅素、膽固醇或碳酸鈣結(jié)晶。Attili等[10]在流行病學(xué)危險因素方面提出,是否在整個人群中實施預(yù)防膽石形成的戰(zhàn)略、是否努力減少無癥狀膽石患者出現(xiàn)癥狀和并發(fā)癥、降體質(zhì)量及飲食和藥物控制糖尿病是否能減少膽石病的發(fā)生、糾正膽石病的危險因素,是否會導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生等問題都需深思,并在預(yù)防膽石病的工作中尋求答案。而調(diào)整飲食習(xí)慣具有預(yù)防膽石的作用:Attili等[10]建議縮短夜晚空腹時間,以降低膽囊膽汁的膽固醇飽和指數(shù)。Reshetnyak[11]提出攝入少量脂肪,促進膽囊排空。

        本組11例息肉中膽固醇息肉8例(72%),無癌變病例。傳統(tǒng)的膽囊息肉膽囊切除的指征是B超診斷直徑>10 mm,或短期內(nèi)息肉增大,或伴有癥狀者,或合并結(jié)石者都給予切除。本組結(jié)果提示,單獨按息肉的大小來判斷息肉的性質(zhì)是不科學(xué)的,也有文獻[12]指出,膽囊息肉絕大多數(shù)是良性病變,尤其是膽固醇息肉,無一癌變,也無證據(jù)證明是癌前病變。即使是腫瘤性息肉,有癌變跡象的也不足1%。大多數(shù)息肉,在保膽術(shù)中醫(yī)生根據(jù)膽道鏡下形態(tài)較易作出判斷,對于高度懷疑癌變者應(yīng)用膽道鏡摘除息肉立即病理活檢,如為惡性則行膽囊切除;如為良性則關(guān)閉膽囊[13]。這樣可以更科學(xué)地決定保膽還是切膽,也符合循證醫(yī)學(xué)的要求。

        綜上所述,在微創(chuàng)保膽(息肉)術(shù)中,膽汁的病理分析對于發(fā)現(xiàn)病原菌,判斷結(jié)石及息肉的性質(zhì),指導(dǎo)術(shù)后治療,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)都有一定的意義。如能對結(jié)石進一步分析,利用更先進的方法檢測病原菌則對治療方式的選擇幫助更大。

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