殷秀娥，曾麗萍，馮書梅，李春英，李海靜，陳婉儀

（東莞市常平醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 東莞 523573）

隨著社會(huì)發(fā)展以及生活水平提高，人類生育年齡推遲，高齡、肥胖孕婦日益增加，所占比例逐年上升。高齡、肥胖所凸現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局如子前期、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）、巨大兒或低體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒窒息、圍生兒死亡、高陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率、感染等已引起產(chǎn)科工作者的日益重視［1-7］，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏有針對(duì)性的干預(yù)措施。本研究旨在探討降低高齡、肥胖孕婦不良妊娠結(jié)局的有效措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年10月至2012年10月就診于東莞市常平醫(yī)院門診并住院分娩的526例高齡和（或）肥胖孕婦作為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn):年齡≥35歲為高齡，孕前或早孕體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28kg·m-2為肥胖［8］。孕前BMI以實(shí)際孕前體質(zhì)量或妊娠12周以內(nèi)第一次孕檢時(shí)記錄的體質(zhì)量為準(zhǔn)。將526例孕婦按其癥狀分為3組:高齡組210例，肥胖組196例，高齡肥胖組120例；再將上述3組孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法均分為干預(yù)組和非干預(yù)組2個(gè)亞組，所有干預(yù)組與其相對(duì)應(yīng)的非干預(yù)組孕婦的孕產(chǎn)次、年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)選擇本院同期收治的年齡20～35歲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.8～23.9 kg·m-2的200例孕婦作為對(duì)照組。所有孕婦均排除孕前慢性高血壓、糖尿病史以及合并其他內(nèi)外科疾病，如腎炎、甲亢、心臟病、哮喘等。

1.2 孕期干預(yù)及孕期保健方法

對(duì)照組與非干預(yù)組孕婦接受常規(guī)孕期保健。早孕:B超1次，確定宮內(nèi)妊娠，核實(shí)孕周；中孕:產(chǎn)前診斷篩查（B超、孕婦血清篩查），查肝腎功能、血常規(guī)、血型、乙肝、梅毒、艾滋、心電圖及24～28周糖篩查；晚孕:胎兒監(jiān)護(hù)，子前期監(jiān)測(cè)。產(chǎn)檢時(shí)間:孕28周前每4周1次；28～36周每2周1次；36周后每周1次。整個(gè)孕期產(chǎn)檢10～12次，每次產(chǎn)檢內(nèi)容:血壓、體質(zhì)量、腹圍、宮高、尿常規(guī)。

干預(yù)組孕婦在常規(guī)孕期保健基礎(chǔ)上，早孕或初次產(chǎn)檢時(shí)即開始干預(yù)。孕婦孕期均進(jìn)行持續(xù)有氧鍛煉:每天以走路的方式鍛煉2次，每次鍛煉持續(xù)時(shí)間從30 min起，逐步增至1 h，運(yùn)動(dòng)量以出汗、不感到疲倦為標(biāo)準(zhǔn)；盡早行糖耐量試驗(yàn)，糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性者嚴(yán)格控制血糖，陰性者在孕24～28周、孕32～34周復(fù)查。此外，高齡組予口服維生素C 0.2 g tid、維生素E 50 mg bid；肥胖組無(wú)論是否為GDM，一律實(shí)行糖尿病飲食；高齡肥胖組兼上述2組的治療。肥胖組及高齡肥胖組孕期體質(zhì)量增加控制在7 kg以內(nèi)。孕37～38周時(shí)，與孕婦及家屬溝通并確定分娩方式。擬行剖宮產(chǎn)者，無(wú)臨產(chǎn)征兆時(shí)，于39周實(shí)施剖宮產(chǎn)。

各組孕婦如出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，均行對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組的妊娠結(jié)局，包括:早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)（包括肩難產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、巨大兒、產(chǎn)后出血、新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡組與對(duì)照組不良妊娠結(jié)局比較

2.1.1 胎兒及新生兒不良結(jié)局的比較

干預(yù)組、對(duì)照組的早產(chǎn)、FGR、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于非干預(yù)組（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，干預(yù)組的早產(chǎn)、FGR 發(fā)生率仍較高（P＜0.05），但巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 高齡組胎兒及新生兒不良結(jié)局比較

2.1.2 孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的比較

干預(yù)組、對(duì)照組的GDM、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)（陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、產(chǎn)后出血的發(fā)生率較非干預(yù)組顯著降低（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，干預(yù)組難產(chǎn)發(fā)生率仍顯著升高（P＜0.05），但 GDM、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 高齡組孕婦不良結(jié)局比較

2.2 肥胖組與對(duì)照組不良妊娠結(jié)局比較

2.2.1 胎兒及新生兒不良結(jié)局的比較

干預(yù)組、對(duì)照組的巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率較非干預(yù)組顯著降低（P＜0.05），而早產(chǎn)、FGR 發(fā)生率較非干預(yù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，干預(yù)組肥胖組早產(chǎn)、FGR、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 肥胖組胎兒及新生兒不良結(jié)局比較

2.2.2 孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的比較

干預(yù)組、對(duì)照組的GDM、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較非干預(yù)組顯著降低（P＜0.05）；而與對(duì)照組相比，肥胖干預(yù)組GDM、妊高癥、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 肥胖組孕婦不良結(jié)局比較

2.3 高齡肥胖組與對(duì)照組不良妊娠結(jié)局比較

2.3.1 胎兒及新生兒不良結(jié)局的比較

干預(yù)組、對(duì)照組的早產(chǎn)、FGR、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率較非干預(yù)組明顯降低（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，干預(yù)組在早產(chǎn)、FGR的發(fā)生率方面仍較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在巨大兒、新生兒窒息方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 5。

表5 高齡肥胖組胎兒及新生兒不良結(jié)局比較

2.3.2 孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的比較

干預(yù)組、對(duì)照組的GDM、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較非干預(yù)組明顯降低（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，干預(yù)組的GDM、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率仍較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 6。

表6 高齡肥胖組孕婦不良結(jié)局比較

3 討論

高齡、肥胖妊娠可顯著增加妊娠不良結(jié)局，尤以高齡肥胖妊娠者為甚。如何在孕期采取相應(yīng)的措施以降低高齡、肥胖妊娠者的不良妊娠結(jié)局，已成為目前產(chǎn)科工作者急需解決的課題，為此本研究對(duì)降低高齡、肥胖妊娠不良結(jié)局的有效措施進(jìn)行了研究。

3.1 維生素C、E與妊娠期高血壓疾病

高齡孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增高與血管內(nèi)皮損傷隨年齡的增長(zhǎng)呈進(jìn)行性加重改變有關(guān)［9］。由于內(nèi)皮損傷及一系列血管活性物質(zhì)的釋放，如血管收縮因子的分泌增加，血管擴(kuò)張因子的減少，導(dǎo)致血管收縮，血壓上升［10］。由于眾所周知的原因，妊娠期高血壓疾病可致早產(chǎn)、FGR、產(chǎn)后出血的發(fā)生率升高。已有研究表明，維生素C、E作為非酶性抗氧化劑，能清除氧自由基，改善血管內(nèi)皮功能［11］。針對(duì)高齡的孕婦，本研究在妊娠早期給予口服維生素C、E至分娩，孕期聯(lián)合有氧鍛煉，高齡干預(yù)組在妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、FGR的發(fā)生明顯低于非干預(yù)組（P＜0.05），取得了良好的干預(yù)效果。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，高齡、高齡肥胖組干預(yù)組與非干預(yù)組在初產(chǎn)婦上的比較，難產(chǎn)率沒有下降，而經(jīng)產(chǎn)婦有顯著下降，是因?yàn)楦啐g初產(chǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征放寬，以及高齡初產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩信心不足，多要求剖宮產(chǎn)所致。同時(shí)也因?yàn)楦啐g初產(chǎn)的高剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致產(chǎn)后出血率的升高。

3.2 體育鍛煉在防治妊娠期高血壓疾病、糖尿病中的作用

肥胖孕婦由于脂肪組織增多，血脂代謝異常，導(dǎo)致血液濃縮、血黏度升高，從而引發(fā)妊娠高血壓疾?。?－5］。合理的飲食與恰當(dāng)?shù)腻憻捠侵委煛⒖刂品逝?，促進(jìn)脂肪分解、改善血脂代謝的良方。體育鍛煉在防治高血壓與糖尿病方面的作用在醫(yī)學(xué)界已取得共識(shí)。在本研究中強(qiáng)調(diào)每天以走路的方式鍛煉2次，每次鍛煉持續(xù)時(shí)間要求從30 min起，逐步增至1 h，運(yùn)動(dòng)量以要有出汗、不感到疲倦為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)肥胖的婦女，不管是否患糖尿病，均在妊娠的早期就常規(guī)指導(dǎo)糖尿病飲食，以此控制肥胖婦女過(guò)多的能量攝入；配合從早孕開始，貫穿整個(gè)孕期、持之以恒的有氧鍛煉，可有效降低高齡、肥胖婦女妊娠高血壓疾病、糖尿病的發(fā)生，也控制了血糖，從而使早產(chǎn)、難產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)后出血、新生兒窒息的發(fā)生降低。

3.3 高齡、肥胖妊娠與糖尿病

年齡是GDM的高危因素［12］，高齡妊娠是目前公認(rèn)的GDM的主要因素。肥胖不僅易發(fā)生2型糖尿病，而且是GDM發(fā)病的獨(dú)立高危因素［13］。2004年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議對(duì)肥胖妊娠婦女盡早行糖尿病篩查，并在 24～28周時(shí)重復(fù) 1次［14］。 而在 2011年美國(guó)糖尿病診治指南明確指出對(duì)有高危因素的孕婦，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行糖尿病確診實(shí)驗(yàn)［15］。也有建議對(duì)肥胖妊娠婦女在孕早、中、晚期各篩查1次糖尿病，以避免GDM的漏診。本研究對(duì)高齡、肥胖孕婦盡早進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，必要時(shí)于中孕（24～28周）、晚孕（32～34周）進(jìn)行重復(fù)篩查，尤其是孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快者。孕期一旦診斷GDM者，按糖尿病的診療規(guī)范進(jìn)行治療。筆者發(fā)現(xiàn)，高齡、肥胖、高齡肥胖各干預(yù)組GDM的發(fā)生率、胰島素的使用率均較相應(yīng)的非干預(yù)組顯著降低，這可能與盡早的飲食控制、有氧鍛煉介入有關(guān)。最終是各干預(yù)組早產(chǎn)、難產(chǎn)（包括陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、巨大兒、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率的顯著降低，與相應(yīng)的非干預(yù)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在巨大兒的發(fā)生率方面，高齡、肥胖組經(jīng)干預(yù)后，較對(duì)照組也有所降低。

3.4 孕期減肥的可行性

本研究發(fā)現(xiàn)，有一部分干預(yù)對(duì)象在妊娠的末期，體質(zhì)量較孕前出現(xiàn)了不同程度的負(fù)增長(zhǎng)，孕期多次查尿酮體陰性，新生兒出生體質(zhì)量3.0 kg左右，提示孕期科學(xué)減肥的可行性，但需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。

綜上所述，針對(duì)高齡、肥胖妊娠所凸顯的各種不良妊娠結(jié)局，如能在妊娠的早期就實(shí)施合理的飲食及科學(xué)的有氧鍛煉、盡早行糖耐量試驗(yàn)（試驗(yàn)陽(yáng)性者盡早介入治療）、高齡孕婦輔以維生素C、E抗血管氧化、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等孕期干預(yù)措施，能顯著降低早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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