陳圖敏+李俊輝

【摘要】 目的：探討組織多普勒Z(yǔ)指數(shù)聯(lián)合Tei指數(shù)對(duì)左向右分流型先天性心臟病（CHD）合并肺動(dòng)脈高壓（PAH）患兒右心功能的評(píng)定價(jià)值。方法：將74例左向右分流型CHD患兒根據(jù)有無(wú)合并PAH分為兩組：CHD未合并PAH組（簡(jiǎn)稱(chēng)CHD組）及CHD合并PAH組（簡(jiǎn)稱(chēng)PAH組），對(duì)照組為35例健康兒童；應(yīng)用傳統(tǒng)二維多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、三尖瓣E/A值及組織多普勒成像（TDI）技術(shù)測(cè)定右心TDI-Z指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)。結(jié)果：兩組CHD患兒右心TDI-Z指數(shù)均較對(duì)照組減低（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Z指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組CHD患兒右心TDI-Tei指數(shù)均較對(duì)照組升高（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Tei指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。右心TDI-Z指數(shù)與TDI-Tei指數(shù)間呈良好負(fù)相關(guān)（r=-0.596，P<0.01）。結(jié)論：右心TDI-Z指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)聯(lián)合應(yīng)用可無(wú)創(chuàng)、快速、定量評(píng)價(jià)左向右分流型CHD合并PAH患兒的右心功能狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 組織多普勒成像； Z指數(shù)； Tei指數(shù)； 心臟缺損/先天性； 高血壓/肺性； 心室功能/右

肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH）是先天性心臟?。–ongenital heart disease，CHD）最常見(jiàn)而且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，如未積極治療可引起右心室功能損害，嚴(yán)重者導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。目前，超聲心動(dòng)圖是臨床上評(píng)價(jià)心功能最常用的方法，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、易重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)上評(píng)價(jià)右心室功能指標(biāo)如射血分?jǐn)?shù)等受心室前、后負(fù)荷影響較大[2]，且依賴(lài)于心室的幾何形態(tài)假設(shè)，由于右心室復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，其在評(píng)價(jià)右心室功能方面存在一定的局限性，因而尋求一種簡(jiǎn)單有效、無(wú)創(chuàng)的超聲新技術(shù)具有重要的臨床意義。近年來(lái)從超聲心動(dòng)圖衍生的組織多普勒成像（Tissue doppler imaging，TDI）技術(shù)能實(shí)時(shí)反映心臟的收縮和舒張功能，而Z指數(shù)[3-5]和Tei指數(shù)[6-9]是評(píng)價(jià)心臟整體功能的時(shí)間指標(biāo)。因此，本文旨在探討TDI-Z指數(shù)聯(lián)合TDI-Tei指數(shù)對(duì)左向右分流型CHD合并PAH患兒右心室功能的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實(shí)驗(yàn)組為74例左向右分流型CHD患兒，按照有無(wú)合并PAH分為兩組：（1）CHD未合并PAH組（簡(jiǎn)稱(chēng)CHD組，超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈收縮壓<30 mm Hg）：室間隔缺損（VSD）18例，房間隔缺損（ASD）7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）7例，VSD合并ASD 3例，VSD合并PDA 4例，其中男26例，女13例，年齡6個(gè)月～9歲，平均（2.7±2.5）歲；

（2）CHD合并PAH組（簡(jiǎn)稱(chēng)PAH組，超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈收縮壓≥30 mm Hg）：VSD 12例，ASD 4例，PDA 5例，VSD合并ASD 6例，VSD合并PDA 8例，其中男17例，女18例，年齡6個(gè)月～8歲，平均（2.6±1.8）歲。對(duì)照組為35例健康兒童，其中男21例，女14例，年齡6個(gè)月～8歲，平均（2.9±1.8）歲。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用西門(mén)子 Acuson Antares超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率2～4 MHz。研究對(duì)象于安靜狀態(tài)下（不合作者以10%水合氯醛0.5 mL/kg口服入睡后檢查），取仰臥位或左側(cè)臥位，行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，同步描記標(biāo)準(zhǔn)II導(dǎo)聯(lián)心電圖。用Simpson方程法測(cè)量右室射血分?jǐn)?shù)（Right ventricular ejection fraction，RVEF）；清晰顯示心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面后獲取舒張期三尖瓣口血流頻譜，測(cè)量三尖瓣口舒張?jiān)缙?、晚期血流峰值流速（E、A），計(jì)算三尖瓣E/A值；于心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面下啟動(dòng)TDI模式，將取樣容積（2～4 mm）置于右室側(cè)壁與三尖瓣環(huán)交界處，獲得最佳圖像質(zhì)量與角度后啟動(dòng)脈沖TDI技術(shù)錄取右室側(cè)壁與三尖瓣環(huán)交界處的運(yùn)動(dòng)頻譜，測(cè)量三尖瓣環(huán)收縮期S波持續(xù)時(shí)間（b）、舒張晚期Aa波結(jié)束至下一個(gè)心動(dòng)周期舒張?jiān)缙贓a波開(kāi)始的時(shí)間（a）、舒張?jiān)缙贓a波開(kāi)始的時(shí)間至同一心動(dòng)周期舒張晚期Aa波結(jié)束的時(shí)間（即舒張充盈時(shí)間：DFT）及心電圖的R-R間期，見(jiàn)圖1和圖2。TDI-Z指數(shù)定義為射血時(shí)間（ET）與舒張充盈時(shí)間（DFT）之和除以心電圖的R-R間期，即TDI-Z指數(shù)=（ET+DFT）/R-R間期，而TDI-Tei指數(shù)定義為等容收縮時(shí)間（ICT）與等容舒張時(shí)間（IRT）之和除以心室射血時(shí)間（ET），即TDI-Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b[10]。所有指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.00軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，不同組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)與年齡的關(guān)系 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)與年齡均無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。

2.2 各組兒童RVEF、三尖瓣E/A值比較 各組RVEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CHD組三尖瓣E/A值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PAH組三尖瓣E/A值與對(duì)照組、CHD組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 各組兒童右心TDI-Z指數(shù)、TDI-Tei指數(shù)比較 兩組CHD患兒右心TDI-Z指數(shù)均較對(duì)照組減低（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Z指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組CHD患兒右心TDI-Tei指數(shù)均較對(duì)照組升高（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Tei指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.4 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)相關(guān)性分析 右心TDI-Z指數(shù)與TDI-Tei指數(shù)間呈良好負(fù)相關(guān)（r=-0.596，P<0.01）；右心TDI-Z指數(shù)與三尖瓣E/A值間呈正相關(guān)（r=0.394，P<0.01），右心TDI-Tei指數(shù)與三尖瓣E/A值間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.249，P<0.05）；三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)與LVEF間均無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

CHD是小兒時(shí)期最常見(jiàn)且危害最重的心血管疾病[11]，其不恰當(dāng)?shù)淖笙蛴曳至髟黾恿朔窝苎鞯牧魉俸图羟辛?，引起肺血管的損傷、重構(gòu)，導(dǎo)致肺血管抵抗和肺血管疾病[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)手術(shù)治療的CHD患者，大約30%將發(fā)生PAH[13]，隨著PAH的發(fā)展，進(jìn)而損害右心室功能。臨床上常用超聲心動(dòng)圖指標(biāo)如RVEF、三尖瓣E/A值等評(píng)價(jià)右心室收縮或舒張功能。本研究中，各組CHD患兒RVEF及CHD組患兒三尖瓣E/A值與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而PAH組三尖瓣E/A值與對(duì)照組、CHD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果表明，左向右分流型CHD合并PAH患兒在其右心室收縮功能未出現(xiàn)受損時(shí)，舒張功能可能出現(xiàn)不同程度的損害。由于右心室復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確描記右心室內(nèi)膜邊緣甚為困難，RVEF測(cè)量有可能出現(xiàn)誤差；而三尖瓣E/A值又有偽正常及單峰現(xiàn)象，易受心臟舒縮功能、順應(yīng)性、房室間壓力階差及瓣膜返流等因素影響。且在本研究中，實(shí)驗(yàn)組CHD患兒有9例因心臟負(fù)荷加重，心率過(guò)快，導(dǎo)致A峰消失而呈現(xiàn)E峰單峰，影響了實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析；因此，RVEF及三尖瓣E/A值均不能很好地評(píng)價(jià)左向右分流型CHD患兒右心室的收縮或舒張功能。

近年來(lái)從超聲心動(dòng)圖衍生的TDI技術(shù)，是超聲心動(dòng)圖發(fā)展史上具有里程碑意義的新技術(shù)，其已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心功能的臨床實(shí)踐中；而Z指數(shù)和Tei指數(shù)是評(píng)價(jià)心臟整體功能的時(shí)間指標(biāo)，其主要優(yōu)勢(shì)在于不依賴(lài)于心室?guī)缀涡螒B(tài)及相對(duì)不受心率和前負(fù)荷的影響[14-15]，并可在同一心動(dòng)周期測(cè)量其計(jì)算所需參數(shù)，從而降低生理性心率波動(dòng)帶來(lái)的不準(zhǔn)確性，測(cè)量也更為快捷；但單獨(dú)應(yīng)用Tei指數(shù)評(píng)價(jià)復(fù)雜的心臟功能過(guò)于簡(jiǎn)單化，可能造成漏診或誤診，而Z指數(shù)聯(lián)合了射血時(shí)間和舒張充盈時(shí)間，代表整個(gè)心動(dòng)周期中血液進(jìn)出右心室的百分比，彌補(bǔ)了Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)右心室整體功能中的不足[16]。本研究中，兩組CHD患兒右心TDI-Z指數(shù)均較對(duì)照組減低，且隨肺動(dòng)脈收縮壓程度增加而減低（P<0.01）；兩組CHD患兒右心TDI-Tei指數(shù)均較對(duì)照組升高，隨肺動(dòng)脈收縮壓程度增加而升高（P<0.01），該結(jié)果提示，作為反映右心室功能新的超聲聯(lián)合指標(biāo)，TDI-Z指數(shù)和TDI-Tei指數(shù)均不受心臟幾何形態(tài)影響且受心室前、后負(fù)荷變化影響相對(duì)較少，可能較RVEF、三尖瓣E/A值等傳統(tǒng)心功能指標(biāo)更為敏感、全面地反映左向右分流型CHD合并PAH患兒的右心室功能改變，對(duì)該類(lèi)患兒的病情評(píng)估、治療隨訪(fǎng)及預(yù)后評(píng)判可能具有重要的臨床價(jià)值。但由于TDI技術(shù)也是基于多普勒原理，具有角度依賴(lài)的局限性，易受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，增加了分析的難度，其有待進(jìn)一步發(fā)展與完善。

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（收稿日期：2014-04-02）

（本文編輯：陳丹云）

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（收稿日期：2014-04-02）

（本文編輯：陳丹云）

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（收稿日期：2014-04-02）

（本文編輯：陳丹云）