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(1 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院普外四科，湖北 十堰 442000； 2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院護(hù)理部; 3 湖北醫(yī)藥學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院； 4 十堰市婦幼保健院婦?？?

免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響

唐梅1，李亞鈴2，陳秋菊1，吳彩霞1，雷冰華3，唐文娟4

(1 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院普外四科，湖北 十堰 442000； 2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院護(hù)理部; 3 湖北醫(yī)藥學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院； 4 十堰市婦幼保健院婦?？?

目的觀察免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響。方法將58例胃腸道惡性腫瘤術(shù)后病人隨機(jī)分為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(IEDs組)和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN組)各29例，分別輸注免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。于術(shù)前1 d和術(shù)后1、9 d檢測(cè)兩組病人血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)的水平；觀察病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1 d IEDs組病人CRP、IL-6、TNF-α分別增加了735.7%、38.8%、36.8%，差異有顯著性(F=14.832～140.743，t=9.773～22.382,P<0.05)；術(shù)后9 d與術(shù)后1 d比較，CRP、IL-6、TNF-α分別降低了54.1%、21.6%、20.3%，除IL-6恢復(fù)到術(shù)前1 d水平外，CRP、TNF-α均顯著高于術(shù)前1 d水平(t=2.226、18.056,P<0.05)。IEDs組與EN組病人比較，TP、ALB、PA和TRF在術(shù)后9 d分別升高了7.37%、11.24%、10.01%、17.58%，CRP、IL-6、TNF-α分別降低了37.14%、17.79%、15.90%；同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間顯著下降(χ2=3.835,t=2.153,P<0.05)。結(jié)論免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高病人術(shù)后生存質(zhì)量。

腸道營(yíng)養(yǎng)；佐劑,免疫；胃腸腫瘤；手術(shù)后并發(fā)癥；炎癥

胃腸道惡性腫瘤病人常伴有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下，手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理和代謝改變。營(yíng)養(yǎng)不良及創(chuàng)傷應(yīng)激也可致免疫功能受損，使病人易發(fā)術(shù)后感染性并發(fā)癥[1]。普通的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并不能有效減輕應(yīng)激后機(jī)體的分解代謝、炎癥反應(yīng)和免疫功能受損情況[2]。因此，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方法及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提高機(jī)體的免疫功能是術(shù)后治療的關(guān)鍵。相關(guān)研究表明，在常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等特殊營(yíng)養(yǎng)底物，有助于提高機(jī)體的免疫功能，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少感染并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究在術(shù)后常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)輔助應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，旨在探討免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道惡性腫瘤術(shù)后病人炎癥反應(yīng)影響。

1 對(duì)象與方法

1.1病例選擇

2010年4月5日—2012年7月20日，選擇在我院胃腸外科確診并行根治性手術(shù)的胃癌和結(jié)直腸癌病人58例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前處于炎癥急性期及急診手術(shù)者；②術(shù)前使用免疫抑制劑或合并免疫系統(tǒng)疾病者；③術(shù)前合并內(nèi)分泌疾病者；④術(shù)前合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(IEDs組)和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN組)各29例，兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2營(yíng)養(yǎng)方法

本文58例病人在術(shù)后第1～8天給予等氮等熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，攝入熱量為105 kJ/(kg·d)，氮量為0.2 g/(kg·d)。IEDs組使用富含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸的免疫增強(qiáng)型制劑士強(qiáng)，對(duì)照組使用常規(guī)的富含膳食纖維的制劑能全力，同時(shí)添加蛋白粉以保證兩組等氮。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式采用鼻空腸管或空腸造口管，用輸液泵均勻泵入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持于術(shù)后2 d開(kāi)始，給予全量的1/4，術(shù)后3 d給予全量的1/2，術(shù)后4～8 d給予全量，熱量不足部分由周?chē)o脈補(bǔ)充，并按出入平衡供給，營(yíng)養(yǎng)支持期間病人根據(jù)臨床需要補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，亦可口服補(bǔ)水，但均不經(jīng)口攝食。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):兩組病人均于術(shù)前1 d和術(shù)后第1、9天采集空腹外周靜脈血2 mL，不抗凝，離心分離血清，以自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清總蛋白(TP)和清蛋白(ALB)，采用免疫散射比濁法檢測(cè)血清前清蛋白(PA)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。②炎癥反應(yīng)指標(biāo)：兩組病人均于術(shù)前1 d和術(shù)后1、9 d采集空腹外周靜脈血2 mL，采用放射免疫分析法測(cè)定血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素6(IL-6)含量，采用免疫透射比濁法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度，均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。③預(yù)后指標(biāo):觀察病人外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、B淋巴細(xì)胞(BL)、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、消化道癥狀、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。感染并發(fā)癥包括腹腔感染、切口感染、肺部感染及泌尿系感染。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1一般情況

兩組病人均按計(jì)劃完成相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持期間肝腎功能等生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。治療期間病人均能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注，少數(shù)病人出現(xiàn)輕度腹脹，經(jīng)調(diào)整滴速、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2兩組病人相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組病人PA和TRF水平在術(shù)前1 d和術(shù)后1、9 d差異均有顯著意義(F=3.629～8.548，P<0.05)。與EN組比較，IEDs組病人術(shù)后9 d的TP、ALB、PA和TRF含量分別升高了7.37%、11.24%、10.01%和17.58%，但僅TRF差異有顯著意義(t=2.145,P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組病人炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組病人CRP、IL-6和TNF-α水平在術(shù)前1 d和術(shù)后1、9 d比較，差異均有顯著性(F=14.832～140.743，P<0.05)。與術(shù)前1 d相比較，術(shù)后1 d IEDs組病人CRP、IL-6、TNF-α含量分別增加了735.7%、38.8%、36.8%；術(shù)后9 d與術(shù)后1 d比較，CRP、IL-6、TNF-α含量分別降低了54.1%、21.6%、20.3%(t=9.773～22.382,P<0.05)。術(shù)后9 d，IEDs組病人除IL-6恢復(fù)到術(shù)前1 d水平外，CRP、TNF-α均顯著高于術(shù)前1 d水平(t=2.226、18.056,P<0.05))，而EN組病人各項(xiàng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)均高于術(shù)前1 d水平(t=5.835～21.725,P<0.05)；IEDs組與EN組病人比較，各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)顯著下降(t=2.843～9.102,P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組病人術(shù)后臨床恢復(fù)情況比較

IEDs組與EN組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.69%和44.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.835，P<0.05)；IEDs組病人術(shù)后住院時(shí)間比EN組減少23.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.153,P<0.05)。兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、TLC、BL、消化道癥狀比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)前可能存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能的減退，加上手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，表現(xiàn)為明顯負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥等，使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)。有研究表明，術(shù)后傳統(tǒng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖可提供充足的熱量和底物，卻不能有效減輕創(chuàng)傷等應(yīng)激后機(jī)體的分解代謝、炎癥反應(yīng)和免疫功能損害[4]。因此，有研究提出應(yīng)用含特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等特殊營(yíng)養(yǎng)底物)可維持腸黏膜上皮細(xì)胞的完整性，提高蛋白的水平，促進(jìn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的合成，防止創(chuàng)傷所致的腸黏膜萎縮，減少細(xì)菌易位和炎癥刺激[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后9 d，IEDs組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于EN組，且TRF水平顯著高于EN組，說(shuō)明免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可更有效地改善圍術(shù)期病人營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。CRP、IL-6和TNF-α是創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)重要的炎癥遞質(zhì)，其水平下降可減輕炎癥反應(yīng)程度, 有利于機(jī)體向著增加合成代謝的方向發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組病人的CRP、IL-6和TNF-α 水平均顯著升高，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療，術(shù)后9 d均有所下降，但EN組的CRP、IL-6和TNF-α 水平顯著高于IEDs組，表明免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更易于降低炎癥反應(yīng)，使炎癥朝著有利于機(jī)體康復(fù)的方向發(fā)展。

表1 兩組病人手術(shù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

表2 兩組病人手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化

表3 兩組病人術(shù)后臨床恢復(fù)情況比較

小腸功能通常在術(shù)后6～12 h即開(kāi)始恢復(fù)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝，維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，有利于病人的恢復(fù)。有研究顯示，ω-3多不飽和脂肪酸可抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，能更好地保護(hù)腸屏障功能及降低感染并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后[6]。本研究顯示，IEDs組病人所需的術(shù)后住院時(shí)間比EN組病人要短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要低，差異有顯著性。而兩組病人肛門(mén)排氣時(shí)間、TLC、 BL、消化道癥狀差異無(wú)顯著性，這可能與術(shù)后9 d兩組病人的免疫功能、胃腸道功能均基本恢復(fù)有關(guān)。本研究結(jié)果表明，在控制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)及防治感染并發(fā)癥方面，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有積極作用。

綜上所述，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可彌補(bǔ)常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足，能更有效地促進(jìn)胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，對(duì)術(shù)后病人恢復(fù)有積極作用。

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(本文編輯 馬偉平)

EFFECTOFIMMUNE-ENHANCEDENTERALNUTRITIONONPOSTOPERATIVEINFLAMMATORYREACTIONINPATIENTSAFTERRADICALRESECTIONFORGASTROINTESTINALCANCER

TANGMei,LIYaling,CHENQiuju,WUCaixia,LEIBinghua,TANGWenjuan

(Department of General Surgery, Taihe Hospital, Hubei Medical College, Shiyan 442000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of immune-enhanced enteral nutrition (IEEN) on inflammatory reactions in patients after surgery for malignant tumors of gastrointestinal tract (GIT).MethodsFifty-eight patients after surgery for malignant tumors of GIT were evenly randomized to two groups as IEEN and conventional enteral nutrient (CEN). They were gi-ven IEEN and CEN, respectively. Nutritional indicators-TP, ALB, PA, TRF-and inflammatory response indicators-CRP, IL-6, TNF-α-of patients in both groups were measured, one day before and one and nine days after surgery. Postoperative complications, passage of gas by anus, and hospital stay were observed.ResultsCompared with one day before surgery, the patients in IEEN group one day after surgery showed an increase of CRP, IL-6, and TNF-α levels by 735.7%,38.8% and 36.8%, respectively (F=14.832-140.743,t=9.773-22.382,P<0.05); compared with one day after surgery, the above parameters in IEEN group after nine days of surgery decreased by 54.1%, 21.6% and 20.3%, except IL-6 restored to preoperative levels, and CRP and TNF-α were higher than that one day before surgery (t=2.226,18.056;P<0.05). Compared with CEN nine days after surgery, the TP, ALB, PA and TRF in patients in the IEEN group increased by 7.37%, 11.24%, 10.01% and 17.58%, respectively, and CRP, IL-6 and TNF-α decreased by 37.14%, 17.79%, and 15.90%, and the postoperative complications and hospitalization decreased as well (χ2=3.835,t=2.153;P<0.05).ConclusionImmune-enhanced enteral nutrition can alleviate postoperative inflammatory reactions and improve the quality of life of patients underwent surgery for malignancies of gastrointestinal tract.

enteral nutrition; adjuvants, immunologic; gastrointestinal neoplasms; postoperative complications; inflammation

2013-03-16;

2014-01-16

湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生啟動(dòng)基金(2010QDJ21)

唐梅(1974-)，女，主管護(hù)師。

唐文娟(1977-),女，主治醫(yī)師。

R735;R459.3

A

1008-0341(2014)03-0216-03