亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        全結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

        2014-09-27 07:26:18林武華黃前堂李俊青楚軍敏何玉芬崔劍雄武警四川總隊(duì)醫(yī)院腫瘤科四川樂(lè)山614000
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2014年3期
        關(guān)鍵詞:網(wǎng)膜腸系膜筋膜

        林武華,黃前堂,李俊青,楚軍敏,何玉芬,周 琦,崔劍雄 (武警四川總隊(duì)醫(yī)院腫瘤科,四川樂(lè)山 614000)

        全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)是2009年Hohenberger根據(jù)胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)首次提出的,它包括壁層筋膜和臟層筋膜的銳性分離,同時(shí)避免任何可能導(dǎo)致腫瘤播散的臟層筋膜破損;結(jié)腸血管的完整暴露,根部結(jié)扎,以保證最大程度地清掃淋巴結(jié),從而提高患者的生存率。CME概念提出后逐漸被大家認(rèn)識(shí)和應(yīng)用,積極推動(dòng)了結(jié)腸癌手術(shù)的不斷規(guī)范,被認(rèn)為是傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)在理論和臨床上的革新與升華[1-4]。我院2006年5月至2012年3月102例腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù),其中68例行CME技術(shù),34例行傳統(tǒng)手術(shù),本文回顧性分析報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組患者102例,其中女43例,男59例;年齡45~80歲,平均60歲。臨床分期Ⅰ期36例,Ⅱ期66例。升結(jié)腸癌21例,結(jié)腸肝曲癌10例,橫結(jié)腸癌9例,降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸癌62例。102例患者術(shù)后均行病理學(xué)檢查,其中中分化腺癌74例,低分化腺癌28例。

        1.2 手術(shù)方法

        全麻,仰臥位,建立氣腹、穿刺孔位置、腹腔探查均同腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)。行右半結(jié)腸腫瘤手術(shù)時(shí),首先提起近回盲部的結(jié)腸系膜,并在回結(jié)腸動(dòng)脈投影下1 cm與腸系膜上血管匯合處的夾角處切開(kāi)后腹膜進(jìn)入Told’s筋膜,然后在此疏松間隙內(nèi)用超聲刀銳性分離,逐漸向上進(jìn)入Toldt’s筋膜與腎前筋膜間的平面,須注意保護(hù)腎前筋膜,充分暴露胰頭、十二指腸、右側(cè)輸尿管和生殖血管并予以妥善保護(hù)。然后,沿腸系膜上血管投影處銳性切開(kāi)后腹膜,打開(kāi)血管鞘,分別裸化動(dòng)靜脈直到橫結(jié)腸系膜根部,在根部逐一結(jié)扎、切斷包括回結(jié)腸血管蒂在內(nèi)的腸系膜上血管右側(cè)分支,并完全徹底地清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié);向上牽拉胃,牽拉大網(wǎng)膜向下,從胃網(wǎng)膜血管弓下1~2 cm處離斷右半部分大網(wǎng)膜暴露橫結(jié)腸系膜,必要時(shí)可切斷胃網(wǎng)膜右血管,在弓內(nèi)離斷大網(wǎng)膜。之后確認(rèn)中結(jié)腸血管位置,于其右側(cè)1 cm處切開(kāi),逐漸切斷右半部分橫結(jié)腸系膜至肝曲;提起回盲部,切開(kāi)該處后腹膜并沿右側(cè)結(jié)腸旁溝延伸直到肝曲處匯合。若腫瘤位于左半結(jié)腸,手術(shù)時(shí)應(yīng)首先暴露和尋找腸系膜下血管,提起與之相對(duì)應(yīng)的乙狀結(jié)腸并保持一定張力,在腸系膜下血管投影之下1 cm處與腹主動(dòng)脈的夾角處切開(kāi)后腹膜進(jìn)入Toldt’s筋膜,在此間隙內(nèi)銳性分離,根據(jù)腫瘤所在位置確定向下位置,向內(nèi)至腹主動(dòng)脈左側(cè),向上、外逐漸完整分離腎前脂肪、左輸尿管、生殖血管,直到左結(jié)腸旁和胰腺下緣;裸化腸系膜下血管,根據(jù)腫瘤的位置確定在該血管的根部或左結(jié)腸血管分叉處結(jié)扎、切斷相應(yīng)血管,沿腹主動(dòng)脈左側(cè)向上切斷左結(jié)腸系膜,直到中結(jié)腸動(dòng)脈左側(cè)1 cm處之橫結(jié)腸系膜,結(jié)扎、切斷中結(jié)腸動(dòng)脈左分枝;將降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽拉,至下而上切開(kāi)降結(jié)腸旁溝處后腹膜至脾曲;銳性分離左側(cè)大網(wǎng)膜,并在胰腺下緣平面切斷橫結(jié)腸系膜左半部分,向左達(dá)脾曲處匯合。消化道重建與傳統(tǒng)手術(shù)方法相同。CME組完全達(dá)到CME技術(shù)要求,傳統(tǒng)手術(shù)組部分達(dá)到或完全未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        所有資料均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        腹腔鏡順利完成102例手術(shù),68例完成CME技術(shù),34例行傳統(tǒng)手術(shù)方式。CME組與傳統(tǒng)手術(shù)組相比,肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間稍增加,但術(shù)中出血量及術(shù)后引流量減少,淋巴清掃個(gè)數(shù)增多,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

        表1 2組手術(shù)組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

        3 討論

        Bertelsen等[5]最先報(bào)道腹腔鏡結(jié)腸癌CME技術(shù)。Gouvas等[6]研究認(rèn)為對(duì)于左半結(jié)腸癌和近端右半結(jié)腸癌腹腔鏡CME與開(kāi)腹CME的切除效果相近。本組68例CME手術(shù)組和34例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組比較,最具意義的是清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)明顯增加。這同West等[7]對(duì)開(kāi)腹CME清掃淋巴結(jié)的研究結(jié)論一致。CME手術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上有所增加,但對(duì)臨床并沒(méi)有明顯影響,而且CME手術(shù)組的術(shù)后引流量減少明顯。2組病例術(shù)后均有尿潴留、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生,但發(fā)生率無(wú)顯著差異,除CME組中1例再次手術(shù)解除梗阻外,其余均經(jīng)過(guò)保守治療痊愈。這與邱興烽等[8]關(guān)于腹腔鏡CME手術(shù)安全有效、術(shù)后并發(fā)癥并不多見(jiàn)的結(jié)論是一致的。這充分說(shuō)明了腹腔鏡下應(yīng)用CME技術(shù)能夠最大限度地保障淋巴結(jié)的清掃,取得更好的手術(shù)效果,使病理分期更為準(zhǔn)確。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,結(jié)腸系膜的完整切除,在一定程度上增加了切除范圍和手術(shù)創(chuàng)傷,但只要術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)熟悉,有很好的腹腔鏡技術(shù),行CME手術(shù)對(duì)患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后恢復(fù)狀況、并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯影響。

        CME技術(shù)的核心是:①銳性分離壁層筋膜和臟層筋膜,避免臟層筋膜破損引起腫瘤播散;②完整暴露結(jié)腸血管,根部結(jié)扎,能夠最大程度地保障淋巴結(jié)徹底清掃,從而提高患者的生存率[9-12]。在腹腔鏡下完成CME技術(shù)要求術(shù)者解剖知識(shí)熟悉,并具有較好的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)。難度雖大,但隨著超聲刀等器械的不斷改進(jìn)以及腹腔鏡技術(shù)的日趨完善,在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用CME技術(shù)不但可行,而且有多種優(yōu)勢(shì)。首先,腹腔鏡手術(shù)在氣腹下,腹腔空間更大,視野更加直觀(guān)而全面,有利于準(zhǔn)確地判定系膜切除的范圍;其次,腹腔鏡有一定的放大作用且術(shù)中光源較強(qiáng),有利于通過(guò)投影確定血管的走形,同時(shí)也有利于清楚地辨別輸尿管、生殖血管和神經(jīng)、淋巴結(jié),從而為實(shí)施功能性的區(qū)域清掃提供更好的保障。

        在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)中實(shí)施CME技術(shù)有以下技巧和關(guān)鍵。首先,在明確結(jié)腸系膜切除范圍后,只有準(zhǔn)確達(dá)到Toldt’s筋膜與腎前筋膜間的平面并在其內(nèi)盡量進(jìn)行銳性分離,才能確保臟層系膜的完整以及避免鄰近臟器的損傷。其次,明確結(jié)腸不同部位腫瘤手術(shù)必須結(jié)扎、離斷的血管,盡量在鞘內(nèi)逐一進(jìn)行裸化,并在其高位結(jié)扎,從而確保淋巴結(jié)清掃更加徹底。另外,在進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃時(shí)必須清楚結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn),即首站是腸旁淋巴結(jié),然后沿血管向中央走行,轉(zhuǎn)移范圍一般距第一站5~10 cm以?xún)?nèi),因此,結(jié)腸癌根治時(shí)除常規(guī)淋巴清掃外,還需根據(jù)不同情況行相應(yīng)處理,如部分結(jié)腸肝曲癌需要離斷胃網(wǎng)膜右血管、清掃第6組淋巴結(jié)以及沿胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)切除胃大彎側(cè)的大網(wǎng)膜(距腫瘤10~15 cm),有的結(jié)腸肝曲癌的淋巴轉(zhuǎn)移可達(dá)結(jié)腸中動(dòng)脈水平而需行結(jié)腸中動(dòng)脈結(jié)扎的擴(kuò)大切除;有的脾曲腫瘤的轉(zhuǎn)移可達(dá)胰尾下緣,同樣須行相應(yīng)清掃。在腔鏡下實(shí)施CME時(shí)必須要求手術(shù)組人員的密切配合,才能確保充分暴露、清晰視野和準(zhǔn)確操作。

        CME技術(shù)是一個(gè)全新的理念,在以往腹腔鏡手術(shù)中雖不同程度地實(shí)施了相似的操作,但由于缺乏解剖學(xué)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),導(dǎo)致臨床上沒(méi)有結(jié)腸癌手術(shù)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和操作規(guī)范。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,CME在降低局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及提高遠(yuǎn)期療效與功能保護(hù)等方面是否具有優(yōu)勢(shì),仍需要更多、更高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)的支持,但是由于CME技術(shù)達(dá)到了完整切除系膜、系膜臟層完整光滑、相應(yīng)的供養(yǎng)血管高位結(jié)扎等標(biāo)準(zhǔn),按照West等[13]提出的結(jié)腸癌病理標(biāo)本分級(jí)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),CME技術(shù)是結(jié)腸癌的最高質(zhì)量級(jí)別手術(shù)。因此,我們認(rèn)為只要對(duì)CME技術(shù)有深刻、全面的理解,有較好的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ),嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證,再經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn),就能較好地掌握這一技術(shù)。因此,腹腔鏡下結(jié)腸癌的根治術(shù)中應(yīng)用CME技術(shù)在大多數(shù)醫(yī)院能夠逐漸被推廣應(yīng)用。

        [1]Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354 -364.

        [2]Eiholm S,Ovesen H.Total mesocolic excision versus traditional resection in right-sided colon cancer-method and increased lymph node harvest[J].Dan Med Bull,2010,57(12):A4224.

        [3]Pramateftakis MG.Optimizing colonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy[J].Tech Coloproctol,2010,14(Suppl 1):S49 - 51.

        [4]張 璐.結(jié)腸癌規(guī)范化外科手術(shù):全結(jié)腸系膜切除和中央血管結(jié)扎的技術(shù)要點(diǎn)和手術(shù)結(jié)果[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(7):663.

        [5]Bertelsen CA,Bols B,Ingeholm P.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision?[J].Colorectal Dis,2011,13(10):1123 -129.

        [6]Gouvas N,Pechlivanides G,Zervakis N.Complete mesocolic excision in colon cancer surgery:a comparison between open and laparoscopic approach[J].Colorectal Dis,2012,14(11):1357 -1364.

        [7]West NP,Kobayashi H,Takahashi K.Understanding optimal colonic cancer surgery:comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation[J].J Clin Oncol,2012,30(15):1763 -1769.

        [8]邱興烽,葉志堅(jiān),閆 峰,等.完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2012,27(3):213-215.

        [9]陳金元.完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的短期療效和安全性評(píng)價(jià)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(1):74 -76.

        [10]徐穩(wěn)深.腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)32例療效觀(guān)察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(3):301 -302.

        [11]李國(guó)新,趙麗瑛,張 策.腹腔鏡中間入路法結(jié)腸癌根治術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(6):538 -540.

        [12]張忠濤,楊盈赤.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2012,6(2):8 -10.

        [13]West NP,Hohenberger W,Weber K.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].J Clin Oncol,2010,28(2):272 -278.

        猜你喜歡
        網(wǎng)膜腸系膜筋膜
        大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)1例診斷體會(huì)
        GDM孕婦網(wǎng)膜脂肪組織中Chemerin的表達(dá)與IRS-1及其酪氨酸磷酸化分析
        一例由大網(wǎng)膜破裂致多臟器粘連導(dǎo)致牛死亡的病例淺析
        三焦“筋膜”說(shuō)——從筋膜學(xué)角度認(rèn)識(shí)三焦
        常規(guī)超聲及彈性成像在大網(wǎng)膜疾病診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀
        筋膜槍成“網(wǎng)紅”消費(fèi)品
        克羅恩病與腸系膜脂肪
        貼敷治小兒腸系膜淋巴結(jié)炎
        巨大腸系膜血管瘤1例
        手足骨筋膜室綜合征早期預(yù)防及切開(kāi)減張術(shù)后的護(hù)理
        国产精品亚洲最新地址| 欧性猛交ⅹxxx乱大交| 乱中年女人伦av三区| 蜜桃av区一区二区三| 91精品国产一区国产二区久久| 免费a级毛片18禁网站app| 亚洲欧美综合在线天堂| 亚洲欧美变态另类综合| 亚洲精品一区二区三区新线路| 天天躁夜夜躁狠狠是什么心态| 国产亚洲人成a在线v网站| 日韩久久久久中文字幕人妻| 亚洲男人的天堂色偷偷| 亚洲欧洲日产国码av系列天堂| 东北老女人高潮疯狂过瘾对白| 亚洲AV综合A∨一区二区| 天堂精品人妻一卡二卡| 99久久无码一区人妻| 一本无码人妻在中文字幕免费| 欧美色图50p| 国产中文字幕亚洲国产| 伊甸园亚洲av久久精品| 国产亚洲精品第一综合麻豆| 日韩偷拍视频一区二区三区| 亚洲一区二区日韩精品在线| 被黑人猛烈30分钟视频| 亚洲综合色秘密影院秘密影院| 亚洲美女av二区在线观看| 亚洲一区毛片在线观看| 亚洲男人的天堂网站| 国产午夜亚洲精品一级在线| 精品国产乱子伦一区二区三| 真人做人试看60分钟免费视频| 国产女人成人精品视频| 亚洲高清自偷揄拍自拍| 日韩欧美中文字幕公布| 少妇厨房愉情理伦片bd在线观看| 精品久久杨幂国产杨幂| 女同av一区二区三区| 亚欧色一区w666天堂| 国产日韩欧美网站|