李海峰，何勍，阮狄克，白雪東，文天用

(海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048)

加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)治療肱骨近端骨折

李海峰，何勍，阮狄克，白雪東，文天用

(海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048)

目的探討應(yīng)用加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)治療肱骨近端骨折的的手術(shù)方法及療效。方法回顧性分析2009年1月至2012年12月期間我科同一組醫(yī)生采用加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)治療肱骨近端骨折17 例患者，其中女12 例，男5 例，平均年齡71 歲(62～85 歲)。傷后2～5 d實(shí)施手術(shù)，患者取“沙灘椅位”或仰臥位，選擇延長(zhǎng)的肱骨近端切口，術(shù)中直視下復(fù)位骨折，采用加長(zhǎng)型Philos鈦板螺釘固定。術(shù)后即刻，以及術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況。結(jié)果所有患者術(shù)后X線片顯示肱骨近端骨折復(fù)位滿意，鈦板螺釘位置良好。隨訪6～32個(gè)月(平均16.8個(gè)月)，骨折均愈合，無肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)10 例，良4 例，可3 例，優(yōu)良率為82.4%。結(jié)論加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)具有設(shè)計(jì)合理、安裝相對(duì)容易、固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)，是治療肱骨近端骨折的有效選擇之一。

肱骨近端骨折；加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)；內(nèi)固定

臨床上，肱骨近端骨折比較常見，其中大部分為肱骨外科頸骨折，多可以采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，加之這一類骨折多合并骨質(zhì)疏松，故內(nèi)固定多選擇鎖定鋼板系統(tǒng)，臨床應(yīng)用結(jié)果證實(shí)其療效滿意。但也有一部分肱骨近端骨折，除累及外科頸以外，骨折向肱骨遠(yuǎn)端延伸，甚至部分骨折造成近端骨干粉碎骨折，治療相對(duì)困難。2009年1月至2012年12月期間，我科應(yīng)用加長(zhǎng)型肱骨近端Philos系統(tǒng)治療此類較為特殊的骨折，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共17例，其中女性12 例，男性5 例；年齡62～85 歲，平均71 歲。骨折累及左側(cè)9 例，右側(cè)8 例。受傷原因均為不慎跌倒摔傷所致。所有患者均伴有不同程度骨質(zhì)疏松。骨折除涉及肱骨外科頸以外，均延伸至肱骨近端骨干。肱骨外科頸骨折部分根據(jù)Neer分型[1，2]，二部分骨折10 例，三部分骨折7 例。所有骨折均為閉合性骨折。手術(shù)時(shí)間為傷后2～5 d。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，全部采用全身麻醉。體位采用“沙灘椅位”或仰臥位，患肩適度墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。采用延長(zhǎng)的肱骨近端切口，近端選擇三角肌胸大肌肌間隙入路，并在肱二頭肌外側(cè)緣向遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)。在三角肌胸大肌間隙內(nèi)尋找并保護(hù)頭靜脈，適當(dāng)剝離三角肌止點(diǎn)，并暴露肱骨近端。先將外科頸部分牽引撬撥復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定，再復(fù)位骨干骨折部分，必要時(shí)采用斷端拉力螺釘固定。選用合適長(zhǎng)度的加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)，鋼板遠(yuǎn)端緊貼骨膜插入，近端前緣放置于結(jié)節(jié)間溝后方約5 mm，頂端需低于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)約8 mm。2～3枚克氏針將鋼板臨時(shí)固定于肱骨，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、鋼板位置準(zhǔn)確后，先在肱骨干處用1枚螺釘固定，然后在導(dǎo)向器導(dǎo)引下于肱骨頭內(nèi)各個(gè)方向置入鎖定螺釘4～5枚，其中1枚自肱骨干頸交界處向肱骨頭內(nèi)上斜行置入。遠(yuǎn)端螺釘采用經(jīng)皮植入技術(shù)，選擇與植入鋼板長(zhǎng)度一致的鋼板，透視下尋找螺釘孔位置，切開皮膚5 mm左右，鈍性分離皮下組織直至螺釘孔內(nèi)，再植入相應(yīng)螺釘，一般為3～4枚。12 例骨折端骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或骨折端部分骨缺損者，予自體髂骨植骨。再次行C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折端復(fù)位和固定滿意、各個(gè)方向被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無異常后沖洗傷口，放置引流，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、止痛等治療，患肢使用肩肘帶懸吊固定并墊高，48 h內(nèi)拔出引流管。術(shù)后第2天開始在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)行主動(dòng)或被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，并逐漸增大活動(dòng)范圍。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，進(jìn)行X 線片檢查及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié) 果

本組17 例患者術(shù)后2～5 d復(fù)查肱骨X線片顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意、固定牢靠、鋼板螺釘位置良好。術(shù)后無腋神經(jīng)、頭靜脈以及其他神經(jīng)血管損傷發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～32個(gè)月(平均16.8個(gè)月)，骨折均愈合，無肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。終末隨訪時(shí)采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。Neer 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖位置占10 分?？偡?0～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；70分以下為差。本組患者最終評(píng)分：優(yōu)10 例，良4 例，可3 例，總體優(yōu)良率為82.4%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示肱骨近端粉碎性骨折

3 討 論

圖2 術(shù)后復(fù)查X線片

圖3 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片

肱骨近端骨折臨床常見，約占全身骨折的4%～5%[4]，以老年人居多。文獻(xiàn)報(bào)道，此類骨折約71%發(fā)生在60 歲以上老年人，常常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥。隨著我國老齡化社會(huì)的到來，其發(fā)病率逐年遞增，有學(xué)者推測(cè)，在未來的30年后，肱骨近端骨折的發(fā)病率可能增加3倍以上[5]。既往認(rèn)為，大部分骨折沒有明顯移位，可以采用保守治療，并且可以獲得良好的功能恢復(fù)，但最新的多中心研究認(rèn)為，約64%的肱骨近端骨折會(huì)發(fā)生移位[6]。一般認(rèn)為，除非有手術(shù)禁忌證，多建議對(duì)明顯移位的骨折實(shí)施外科手術(shù)治療，力爭(zhēng)盡可能恢復(fù)肱骨近端解剖關(guān)系，堅(jiān)強(qiáng)固定并早期進(jìn)行功能鍛煉，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

肱骨近端固定方法包括：經(jīng)皮穿針、普通鋼板、髓內(nèi)釘以及鎖定鋼板等。經(jīng)皮穿針內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷較小[7]，但穩(wěn)定性欠佳。一般要求患者骨質(zhì)較好，但肱骨近端骨折患者多合并骨質(zhì)疏松，固定針常常會(huì)發(fā)生移位或松動(dòng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定技術(shù)治療的肱骨近端骨折，有超過1/3患者術(shù)后內(nèi)固定針會(huì)發(fā)生松動(dòng)或移位[8]，故此技術(shù)臨床應(yīng)用明顯受限。肱骨髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷較小、可以采取閉合復(fù)位、骨折愈合率較高[9]。另外，對(duì)于肱骨近端粉碎嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，也可以選擇人工肱骨頭置換手術(shù)，療效也比較理想。近年來，鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折中顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)[10]。諸多鋼板螺釘系統(tǒng)中，以AO的Philos系統(tǒng)最具代表性。它作為肱骨近端鎖定板的改良產(chǎn)品，除具有普通鎖定鋼板螺釘角度固定不宜拔出、可以間接復(fù)位骨折等優(yōu)點(diǎn)外，此系統(tǒng)更加符合肱骨近端解剖形態(tài)，其近端有更多的螺釘孔選擇，可以牢固固定肱骨近端粉碎的骨塊，而且在鋼板頭頸交界處有3個(gè)向內(nèi)后上方的螺釘孔，該處可以置入較長(zhǎng)螺釘固定到肱骨頭內(nèi)下方，即所謂的肱骨距部位，使肱骨頭頸處內(nèi)側(cè)獲得良好的復(fù)位及有效的穩(wěn)定支撐。Philos系統(tǒng)目前被廣泛應(yīng)用于臨床，并已經(jīng)取得良好的效果。

然而，本組報(bào)道的肱骨近端骨折患者，骨折線除累及肱骨外科頸，造成其周圍粉碎骨折以外，還向骨干遠(yuǎn)端延伸，甚至造成骨質(zhì)缺損。因?yàn)楣钦劬€較長(zhǎng)且復(fù)雜，普通鋼板無法有效固定，人工肱骨頭置換因骨干骨折亦無法有效實(shí)施。有人建議采用肱骨近端髓內(nèi)釘固定，但因?yàn)楹喜⑼饪祁i周圍骨折，近端鎖釘有時(shí)不能有效固定，可見，此類骨折治療有一定困難。

加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)是AO公司在原有Philos系統(tǒng)基礎(chǔ)上的衍生產(chǎn)品。其近端結(jié)構(gòu)與原有鋼板類似，遠(yuǎn)端做了適當(dāng)增厚加強(qiáng)，鋼板長(zhǎng)度由140～270 mm不等，比原有系統(tǒng)明顯延長(zhǎng)，遠(yuǎn)端最長(zhǎng)可以到12孔，利于骨干部分的固定。本組17 例患者，肱骨外科頸周圍骨折的同時(shí)，骨折線向遠(yuǎn)端延伸，理論上適合選擇加長(zhǎng)Philos系統(tǒng)固定。我們采用延長(zhǎng)的肱骨近端切口，近端部分選擇三角肌胸大肌肌間隙入路，并在肱二頭肌外側(cè)緣向遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)。暴露肱骨近端，牽引撬撥復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定，再復(fù)位骨干骨折部分，必要時(shí)采用垂直骨折斷端的拉力螺釘固定。選用合適長(zhǎng)度的加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)，鋼板遠(yuǎn)端緊貼骨膜插入，近端植入4～5枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端部分螺釘采用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮植入固定。術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意、固定牢靠、鋼板螺釘位置良好。術(shù)后無神經(jīng)血管并發(fā)癥發(fā)生。隨訪見骨折均愈合，總體優(yōu)良率為82.4%。

總之，對(duì)于肱骨外科頸骨折同時(shí)骨折線向骨干延伸較長(zhǎng)的患者，加長(zhǎng)型Philos鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)遠(yuǎn)近端設(shè)計(jì)合理，更為接近解剖結(jié)構(gòu)，其近端與肱骨帖服良好，遠(yuǎn)端可經(jīng)皮操作，安裝相對(duì)容易。因?yàn)槭擎i定鋼板，其近端螺釘成角度分布，固定牢靠，而且鋼板頭頸交界處的螺釘置入可使肱骨頭頸處內(nèi)側(cè)獲得有效的支撐。這些優(yōu)點(diǎn)使得此類患者可以在術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，故大多臨床結(jié)果滿意。當(dāng)然，加長(zhǎng)型Philos系統(tǒng)的缺點(diǎn)也顯而易見，由于長(zhǎng)度較長(zhǎng)，其遠(yuǎn)端插入有時(shí)比較困難，需延長(zhǎng)切口操作，導(dǎo)致手術(shù)損傷較大，出血較多，發(fā)生神經(jīng)血管副損傷的可能性增大。另外，由于鋼板長(zhǎng)度較長(zhǎng)，其遠(yuǎn)端部分有時(shí)不能與肱骨完全帖服。由此可見，加長(zhǎng)型Philos鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)仍有臨床改進(jìn)的空間。

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ClinicalEffectoftheSurgicalTreatmentoftheProximalHumeralFracturesUsingtheLongPhilosSystem

LI Hai-feng，HE Qing，RUAN Di-ke，etal

(Department of Orthopedics，Navy General Hospital，Beijing 100048)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the Surgical Treatment of the Proximal Humeral Fractures Using the Long Philos System.MethodsA total 17 cases with the proximal humeral fractures from Jun 2009 to Nov 2012 underwent surgical treatment with the long Philos system.The operation were done by one group of experienced trauma surgeon at 2 to 5 days after injury.The patient was positioned in the beach-chair position or supine.The humeral anterolateral approach was used.The skin incision was approximately 15 to 20 cm long，beginning at the coracoid and angled distally to the deltoid tuberosity.then extended along the lateral of the bicep.In the operation，the fracture was reduced and fixed by the long Philos system.The bone union were evaluated for all patients after operation.ResultsThe postoperative radiographs verified good position of plate and screws，with satisfactory fracture reduction and no neurovascular injury (such as axillery nerve and humeral artery) happened.The periods of follow-up were 6～32 months of all the patients.No necrosis of humeral head，no delayed union and ununion happened.All the fractures healed in 8 to16 weeks.According to Neer scoring system，the excellent and good rate was 82.4%.ConclusionThe Long Philos System has anatomical and reasonable design and can be used to treat the fractures of proximal humerus.

proximal humeral fractures；long philos system；internal fixation

1008-5572(2014)06-0506-03

R683.41

：B

2013-10-08

李海峰(1976- )，男，主治醫(yī)師，海軍總醫(yī)院骨科，100048。