舒青青++鄧志鳳++溫漢英++何俊英

[摘要]目的:全面篩查孕婦甲狀腺功能,對(duì)亞臨床甲狀腺功能減低者予以干預(yù)，觀察其妊娠結(jié)局,提出孕期管理策略。方法:應(yīng)用西門(mén)子X(jué)P化學(xué)發(fā)光儀，篩查本院建冊(cè)孕婦甲狀腺功能3000例。 結(jié)果：甲狀腺功能異常347例，其中甲減19例、亞臨甲減319例、甲亢9例。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOab）陽(yáng)性400例，檢出率13.3%。甲減檢出率0.63%，亞臨床甲減檢出率10.63%，甲亢檢出率0.3%。觀察亞臨床甲減組（觀察組）左旋甲狀腺素片（L-T4）干預(yù)后和甲狀腺功能正常組（對(duì)照組）的妊娠結(jié)局。結(jié)論:妊娠期甲狀腺功能減退患病率高, 觀察組孕婦年齡大于對(duì)照組，觀察組合并GDM率明顯高于對(duì)照組，L-T4干預(yù)效果好，觀察組和對(duì)照組的妊娠結(jié)局無(wú)顯著性差異。孕期管理策略:早孕應(yīng)常規(guī)篩查孕婦甲狀腺功能，異常者盡早干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】妊娠；甲狀腺功能減退癥;盡早干預(yù)

目前，妊娠期母體甲狀腺功能不足可對(duì)后代的神經(jīng)智力發(fā)育造成損傷，產(chǎn)科并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇等的發(fā)生率明顯增加，這些觀點(diǎn)引起了國(guó)際內(nèi)分泌學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等相關(guān)學(xué)科的廣泛關(guān)注，使得妊娠期甲減的篩查、診斷和治療等問(wèn)題成為產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)。本文就妊娠期甲狀腺功能篩查、診斷、甲狀腺功能異常干預(yù)分析比較，說(shuō)明孕期常規(guī)篩查甲狀腺功能的必要性。

1 資料與方法

1.1資料

我院自2011年11月至2012年9月間在本院建冊(cè)孕婦3000例（剔除甲狀腺手術(shù)和甲狀腺功能異常藥物干預(yù)者），常規(guī)甲狀腺功能篩查。應(yīng)用西門(mén)子X(jué)P化學(xué)發(fā)光儀，在孕8-12+6周，空腹抽血篩查孕婦甲狀腺功能，檢查項(xiàng)目：促甲狀腺釋放激素TSH，游離甲狀腺釋放激素FT4和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOab。篩查異常者復(fù)查甲狀腺功能后再行診斷。

1.2方法

根據(jù)產(chǎn)前篩查和住院分娩病例填寫(xiě)信息錄入，追蹤建冊(cè)孕婦孕期和分娩期的狀況及新生兒情況并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3分組

將2011年11月-2012年9月本院篩查診斷亞臨床甲減并行優(yōu)甲樂(lè)干預(yù)的77例已分娩的單胎病例作為觀察組（剔除原有合并癥），將甲狀腺功能正常（剔除原有合并癥）100例已分娩單胎病例作為對(duì)照組，觀察孕婦的年齡，妊娠合并糖尿病，分娩方式，胎兒出生體重和新生兒甲狀腺功能。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診指南標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判結(jié)果.推薦正常妊娠的三個(gè)時(shí)段特異TSH參考范圍：⑴妊娠前三個(gè)月為0.1-2.5 mIU／L ⑵妊娠中間三個(gè)月為0.2-3.0 mIU／L⑶妊娠后三個(gè)月為0.3-3.0 mIU／L。原發(fā)妊娠期甲減是指妊娠期血清TSH濃度升高。在母體TSH水平升高＞2.5 mIU／L時(shí)，伴發(fā)FT4濃度降低稱(chēng)臨床甲減；若TSH水平升高＞10.0 mIU／L，無(wú)論FT4是否低于正常都要考慮臨床甲減。亞臨床甲減是指血清TSH在2.5-10.0 mIU／L之間，但FT4濃度正常。甲亢標(biāo)準(zhǔn)：TSH＜0.1 mIU／L,FT4＞22.7pmol/L

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料中正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x(__)±s）表示，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示，組間差異比較以x2檢驗(yàn)，以p=0.05為統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

孕婦3000例.甲狀腺功能異常347例。甲狀腺功能減退包括甲減和亞臨床甲減338例（甲減19例、亞臨床甲減319例）及甲亢9例。TPOab陽(yáng)性400例，檢出率13.3%。甲減檢出率0.63%，亞臨甲減檢出率10.63%，亞臨甲減占甲狀腺功能減退癥的94.38%，甲亢檢出率0.3%。在甲減和甲亢病例中80%有先兆流產(chǎn)，難免流產(chǎn)，保胎，心慌，畏寒，乏力，胎兒生長(zhǎng)遲緩等情況，在亞臨床甲減病例中90%無(wú)明顯的皮膚水腫、干燥，畏寒，乏力等臨床癥狀。亞臨床甲減319例,有77例資料完整作為觀察組，年齡29.57±4.63歲，分娩孕周38.17±4.81周，胎兒出生體重3400.68±403.45克；GDM（妊娠期糖尿?。?0例（患病率38.96%），剖腹產(chǎn)48例，陰道分娩29例；對(duì)照組：100例，年齡28.02±3.69歲，分娩孕周38.87±1.40周， 胎兒出生體重3317.37±452.53 克，GDM16例（患病率16%），剖腹產(chǎn)60例，陰道分娩40例。經(jīng)t檢驗(yàn)顯示,觀察組與對(duì)照組的年齡比較，差異有顯著性。 分娩孕周和胎兒體重比較,差異無(wú)顯著性。見(jiàn)表1。兩組GDM患病率差異有顯著性 。兩組新生兒甲狀腺功能和兩組分娩方式比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表2.

表1兩組情況比較 X(—)±S

組別觀察例數(shù)孕婦年齡分勉孕周 胎兒出生體重

(歲) (周)(克)

觀察組 7729.57±4.6338.17±4.81 3400.68±403.45

對(duì)照組 100 28.02±3.6938.87±1.403317.37±452.53

t值 2.48 1.38 1.27

P值<0.05 >0.0 5 >0.05

表2兩組合并癥、分娩情況比較 例

組別 觀察例數(shù)GDM:妊娠期糖尿病 陰道分娩 剖腹產(chǎn)新生兒（甲功正常例數(shù)）

觀察組 7730 294876

對(duì)照組 100 16 4060100

X2值11.920.09 0.09 ——

P值<0.01>0.05>0.05 0.435*

*為直接概率法計(jì)算

3討論

3.1 妊娠期甲減的流行病學(xué)狀況

Casy等[1]對(duì)妊娠前半期(妊娠20周以前)17298名妊娠婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減的檢出率為2.3％，占全部甲減例數(shù)的92％。亞臨床甲減在白人和高齡妊娠婦女中高發(fā)。他們還發(fā)現(xiàn)妊娠期低甲狀腺素血癥的檢出率為1.6％。育齡期婦女甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患病率為5％-15％，自身免疫性甲狀腺炎是妊娠期甲減的主要病因。Allan等[2]對(duì)9471名妊娠中期的婦女調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55％的亞臨床甲減婦女和80％的臨床甲減婦女的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。Haddow等[3]研究發(fā)現(xiàn)，77％血清TSH升高的妊娠17周婦女甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。

3.2 妊娠期甲減的篩查討論與分析

是否應(yīng)該對(duì)妊娠期甲減進(jìn)行常規(guī)篩查，是近年來(lái)國(guó)際內(nèi)分泌學(xué)界和婦產(chǎn)科學(xué)界爭(zhēng)論的熱點(diǎn)問(wèn)題。2005年，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦對(duì)妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺疾病的篩查[4]。而美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)則認(rèn)為在沒(méi)有得到L－T4治療妊娠期甲減特別是亞臨床甲減對(duì)后代神經(jīng)智力發(fā)育影響的資料之前，不應(yīng)該對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行常規(guī)甲狀腺功能篩查[5]。2007年，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)在“妊娠和產(chǎn)后期甲狀腺疾病的診治指南”中提出，應(yīng)該對(duì)甲減的高危人群進(jìn)行篩查，一旦診斷為妊娠期甲減，應(yīng)該立即啟動(dòng)L-T4干預(yù)治療[6]。

2011年10月ATA和中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會(huì)議第一次明確了妊娠期甲狀腺正常值:根據(jù)上述妊娠期新標(biāo)準(zhǔn)，全面篩查孕期甲狀腺功能。本院孕婦常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查3000例，血清FT4，TSH，TPOab.（檢驗(yàn)結(jié)果每天進(jìn)行室間質(zhì)控）。甲狀腺功能異常347例。臨床甲減19例、亞臨床甲減319例），甲亢9例。本院觀察臨床甲減檢出率0.63%略高于Casy等[1]報(bào)道的0.3-0.5%,亞臨甲減檢出率10.63%明顯高于Casy等[1]報(bào)道的2.3%,TPOab陽(yáng)性率13.3%與Casy等[1]報(bào)道育齡期婦女甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率為5％一15％相仿。本院觀察亞臨甲減檢出率10.63%明顯高于Casy等[1]報(bào)道，應(yīng)該與新診斷標(biāo)準(zhǔn)的頒布及人們的關(guān)注有關(guān)。妊娠期的母體甲狀腺功能不足檢出率較高,而病癥隱匿極易被妊娠反應(yīng)所掩蓋，我院資料顯示甲狀腺功能異常者干預(yù)效果極佳。觀察組年齡要大于對(duì)照，觀察組人群中的GDM發(fā)生比例要明顯高于對(duì)照組，兩組間有顯著性差異。兩組間的分娩方式，新生兒出生體重，新生兒甲狀腺功能無(wú)顯著性差異。對(duì)孕婦年齡，亞臨床甲減對(duì)象的GDM要高度關(guān)注，發(fā)病機(jī)理可能與內(nèi)分泌有關(guān)，具體機(jī)理有待進(jìn)一步研究。觀察組孕期的L-T4干預(yù)后，妊娠結(jié)局與對(duì)照組無(wú)差異。說(shuō)明干預(yù)是有效可行的。若只對(duì)有癥狀或高危人群進(jìn)行篩查，絕大部分會(huì)漏診。

4結(jié)論

妊娠期甲狀腺功能減退檢出率高,亞臨床甲減孕婦年齡大于甲狀腺功能正常孕婦，亞臨床甲減孕婦合并GDM率明顯高于甲狀腺功能正常的孕婦，L-T4對(duì)亞臨床甲狀腺功能減低者的干預(yù)有效可行，妊娠結(jié)局好。孕期管理策略:早孕期應(yīng)常規(guī)篩查孕婦甲狀腺功能，高齡和GDM者更應(yīng)高度關(guān)注，對(duì)異常者盡早干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

[1] casey BM，Dashe JS，Wells CE，et aI．Subclinical hypothyoidism and pregnancyoutcomes．Obstet Gynecol，2005,105：239-245．

[2] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et a1．Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications：implications for population forscreening.J Med Screen，2000，7：127—130．

[3] Haddow JE，Polomaki GE，Allan WC，et a1．Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child．N Ensl J Med，1999，341：549-555．

[4] Gharib H，Turtle RM，Baskin HJ，et a1．Subclinical thyroid dysfunction：a joint statement on management from the American association of Clinical endoncrinologists.the American Thyroid Association，and the Endocrine Society．J Clin Endocrind Metab，2005．90：581-585．

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin．Clinical management guidelines for obstetrician-gy-necologists．Number 37，August 2002．(Replaces Practice Bulletin．

[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

基金項(xiàng)目：衢州市科技局項(xiàng)目20112100

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人舒青青 簡(jiǎn)介 女 1966.10月出生 1989年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系 學(xué)士學(xué)位婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 主攻方向圍產(chǎn)醫(yī)學(xué) 優(yōu)生 產(chǎn)前診斷 。

舒青青 浙江省衢州市婦幼保健院郵箱 qzqqshu@163.com

聯(lián)系號(hào)碼0570-3046541 手機(jī)號(hào)15157079719

2011年10月ATA和中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會(huì)議第一次明確了妊娠期甲狀腺正常值:根據(jù)上述妊娠期新標(biāo)準(zhǔn)，全面篩查孕期甲狀腺功能。本院孕婦常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查3000例，血清FT4，TSH，TPOab.（檢驗(yàn)結(jié)果每天進(jìn)行室間質(zhì)控）。甲狀腺功能異常347例。臨床甲減19例、亞臨床甲減319例），甲亢9例。本院觀察臨床甲減檢出率0.63%略高于Casy等[1]報(bào)道的0.3-0.5%,亞臨甲減檢出率10.63%明顯高于Casy等[1]報(bào)道的2.3%,TPOab陽(yáng)性率13.3%與Casy等[1]報(bào)道育齡期婦女甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率為5％一15％相仿。本院觀察亞臨甲減檢出率10.63%明顯高于Casy等[1]報(bào)道，應(yīng)該與新診斷標(biāo)準(zhǔn)的頒布及人們的關(guān)注有關(guān)。妊娠期的母體甲狀腺功能不足檢出率較高,而病癥隱匿極易被妊娠反應(yīng)所掩蓋，我院資料顯示甲狀腺功能異常者干預(yù)效果極佳。觀察組年齡要大于對(duì)照，觀察組人群中的GDM發(fā)生比例要明顯高于對(duì)照組，兩組間有顯著性差異。兩組間的分娩方式，新生兒出生體重，新生兒甲狀腺功能無(wú)顯著性差異。對(duì)孕婦年齡，亞臨床甲減對(duì)象的GDM要高度關(guān)注，發(fā)病機(jī)理可能與內(nèi)分泌有關(guān)，具體機(jī)理有待進(jìn)一步研究。觀察組孕期的L-T4干預(yù)后，妊娠結(jié)局與對(duì)照組無(wú)差異。說(shuō)明干預(yù)是有效可行的。若只對(duì)有癥狀或高危人群進(jìn)行篩查，絕大部分會(huì)漏診。

4結(jié)論

妊娠期甲狀腺功能減退檢出率高,亞臨床甲減孕婦年齡大于甲狀腺功能正常孕婦，亞臨床甲減孕婦合并GDM率明顯高于甲狀腺功能正常的孕婦，L-T4對(duì)亞臨床甲狀腺功能減低者的干預(yù)有效可行，妊娠結(jié)局好。孕期管理策略:早孕期應(yīng)常規(guī)篩查孕婦甲狀腺功能，高齡和GDM者更應(yīng)高度關(guān)注，對(duì)異常者盡早干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

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[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

基金項(xiàng)目：衢州市科技局項(xiàng)目20112100

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人舒青青 簡(jiǎn)介 女 1966.10月出生 1989年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系 學(xué)士學(xué)位婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 主攻方向圍產(chǎn)醫(yī)學(xué) 優(yōu)生 產(chǎn)前診斷 。

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4結(jié)論

妊娠期甲狀腺功能減退檢出率高,亞臨床甲減孕婦年齡大于甲狀腺功能正常孕婦，亞臨床甲減孕婦合并GDM率明顯高于甲狀腺功能正常的孕婦，L-T4對(duì)亞臨床甲狀腺功能減低者的干預(yù)有效可行，妊娠結(jié)局好。孕期管理策略:早孕期應(yīng)常規(guī)篩查孕婦甲狀腺功能，高齡和GDM者更應(yīng)高度關(guān)注，對(duì)異常者盡早干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

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[4] Gharib H，Turtle RM，Baskin HJ，et a1．Subclinical thyroid dysfunction：a joint statement on management from the American association of Clinical endoncrinologists.the American Thyroid Association，and the Endocrine Society．J Clin Endocrind Metab，2005．90：581-585．

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin．Clinical management guidelines for obstetrician-gy-necologists．Number 37，August 2002．(Replaces Practice Bulletin．

[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

基金項(xiàng)目：衢州市科技局項(xiàng)目20112100

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人舒青青 簡(jiǎn)介 女 1966.10月出生 1989年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系 學(xué)士學(xué)位婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 主攻方向圍產(chǎn)醫(yī)學(xué) 優(yōu)生 產(chǎn)前診斷 。

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