練繼文 蕭志偉

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹部損傷，必須早期診斷、早期手術(shù)。術(shù)后常需要行十二指腸減壓引流+空腸造瘺。傳統(tǒng)做法是十二指腸引流一條管，空腸造瘺一條管，不便于術(shù)后管理，又增加患者的創(chuàng)傷[1-2]。本研究用自制雙Y管，自十二指腸球部前壁置入，短臂置于十二指腸吻合修補處，長臂置入空腸上段。一條管既解決了十二指腸引流，又解決了空腸造瘺，具有一定的應(yīng)用前景。本文為了探討自制雙Y管在十二指腸損傷中的應(yīng)用價值，特?fù)袢V州市白云區(qū)紅十字會醫(yī)院2005年8月-2012年10月收治的8例十二直腸損傷患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年8月-2012年10月，共收治8例十二指腸損傷患者。年齡20～56歲。其中男6例，女2例。閉合性腹部損傷7例，開放性損傷1例。完全十二指腸離斷傷1例，部分裂傷7例。發(fā)生部位：球部1例，降部5例，水平部2例。合并傷：合并肝破裂2例，胃破裂1例，小腸破裂3例，腸系膜損傷2例，胰腺損傷2例。其中出現(xiàn)血流動力學(xué)變化3例。8例患者都有腹膜炎表現(xiàn)。

1.2 材料制作

1.2.1 設(shè)計理念 考慮到臨床上十二指腸損傷患者手術(shù)后需常規(guī)行十二指腸減壓引流利于創(chuàng)口愈合，減少十二指腸瘺發(fā)生[3]。又常規(guī)行空腸造瘺解決胃腸內(nèi)營養(yǎng)問題。常規(guī)做法是放置十二指腸引流管，又需放置胃管及空腸造瘺管，腹腔還需放置引流管。不便于術(shù)后管理，又增加了患者創(chuàng)傷。如只用一條管，常規(guī)解決十二指腸引流，又能解決空腸造瘺，就可以減輕患者的創(chuàng)傷。利于患者早日康復(fù)，又便于術(shù)后管理。

1.2.2 制作方法 基于這種想法，設(shè)計并先繪制成草圖（圖1），雙Y管包裹在一硅膠管內(nèi)，一端長、短不同，直徑各約14mm。經(jīng)與專業(yè)生產(chǎn)醫(yī)用膠管廠廠家聯(lián)系及制作成成品，經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后密封。

圖1：草圖

1.3 手術(shù)方法 患者均急診行手術(shù)治療。其中開放性刀刺傷病例，擴大皮膚創(chuàng)口進(jìn)入腹腔，發(fā)現(xiàn)有肝右后葉裂傷出血、肝胃韌帶裂傷出血，分別給予修補止血。再探查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部前壁有一創(chuàng)口，長喲1.5cm，有膽汁溢出。自創(chuàng)口置入雙Y管，再荷包縫合創(chuàng)口包繞雙Y管固定。短臂置于水平部位置，長臂置于空腸上段。

余7例閉合性腹部損傷患者常規(guī)行右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口，進(jìn)入腹腔后探查分別發(fā)現(xiàn)有肝破裂2例，給予肝破裂修補；胃破裂1例，給予胃破裂修補術(shù)；小腸破裂3例，給予小腸破裂修補；腸系膜損傷2例，給予縫合止血；胰腺包膜損傷2例，給予修補。

閉合性腹部損傷患者處理完合并傷后，再探查發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫，膽汁淤積，腹膜后有積氣，從而考慮有十二指腸損傷，kocher手法剪開后腹膜，游離出十二指腸，發(fā)現(xiàn)5例為降部損傷，2例為水平部損傷，其中完全離斷1例，余6例為部分挫裂傷，其中周經(jīng)超1/2的有2例。完全離斷傷者修剪創(chuàng)緣后，無張力下端端吻合修補。余6例傷者修剪創(chuàng)緣后，給予間斷縫合修補。十二指腸損傷處前壁完全閉合前，先于十二指腸球部前壁，用“4”號絲線荷包縫合一圈戳孔，將雙Y管長短臂做相應(yīng)修剪后自球部置入，長臂送入近端空腸，短臂置入吻合口附近，再關(guān)閉十二指腸損傷處前壁，常規(guī)漿肌層包埋。關(guān)閉腹腔前常規(guī)用大量生理鹽水沖洗腹腔，分別于盆腔及腹膜后置管引流。

2 結(jié)果

8例患者手術(shù)后均行雙Y管短臂負(fù)壓引流，長臂于術(shù)后第3天灌入腸內(nèi)營養(yǎng)液，同時給予靜脈補液，抗感染，維持水、電解質(zhì)平衡，抑制胃酸分泌等處理。術(shù)后第3天左右，肛門排氣后拔除盆腔引流管及胃管，術(shù)后1周左右拔除腹膜后引流管。半個月拔除雙Y管后自行進(jìn)食?；颊咝g(shù)后3周左右均順利出院。本組無死亡病例，未出現(xiàn)十二指腸瘺等并發(fā)癥。

3 討論

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹部損傷，在我國多為閉合傷，病情嚴(yán)重，發(fā)生率較低，容易誤診并且常合并其他臟器損傷，處理不當(dāng)，常引起嚴(yán)重后果。維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，早期診斷，早期手術(shù)，術(shù)后充分引流減壓是關(guān)鍵。手術(shù)方式多種多樣，有十二指腸修補術(shù)、帶蒂空腸壁修補術(shù)、十二指腸憩室化手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等，視術(shù)中具體情況而定，并應(yīng)妥善處理合并癥。不管選擇哪一種手術(shù)方式，術(shù)后十二指腸充分引流減壓是預(yù)防十二指腸瘺的重要措施[4-5]。傳統(tǒng)做法是將胃管穿過幽門置入十二指腸，或者是自空腸造瘺管逆行置入一引流管至十二指腸，接負(fù)壓吸引。因胃管過長容易扭曲，引流減壓效果較差。逆行置管與空腸造瘺管相鄰不便于術(shù)后管理。加上十二指腸近端壓力較高，位置不當(dāng)可能引流減壓效果欠佳[6-7]。十二指腸損傷患者術(shù)后因禁食時間長，常規(guī)行空腸造瘺，解決腸內(nèi)營養(yǎng)問題又保護(hù)腸道黏膜屏障?？漳c造瘺多為腹壁隧道式造瘺加重患者創(chuàng)傷，不利于術(shù)后管理[8]。雙Y管設(shè)計一條管自十二指腸球部置入短臂作為十二指腸引流減壓接負(fù)壓。長臂作為空腸造瘺用行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。根據(jù)本文研究結(jié)果顯示，留置盆腔引流管、胃管、腹膜后引流管的時間較短，并且在拔除雙Y管后便可自行進(jìn)食，可以更好的恢復(fù)身體健康，住院時間較短，并且無1例死亡，無1例并發(fā)癥發(fā)生，安全性很高，采取自制雙Y管應(yīng)用在十二指腸損傷中，安全可靠。在臨床上具有一定的應(yīng)用價值。

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