張小鋒

心腦血管疾病越來(lái)越受到臨床重視。缺血性腦卒中即腦梗死，普遍認(rèn)為其發(fā)病與患者腦內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈狹窄有關(guān)，主要包括腦栓塞和腦血栓形成[1]。不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生破裂是引發(fā)諸多腦血管事件的重要因素，也在致患者死亡的過(guò)程中起到十分關(guān)鍵的作用，斑塊的性質(zhì)對(duì)于缺血性腦卒中的發(fā)病及發(fā)展存在決定性影響[2]。本研究探討缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈斑塊的不同性質(zhì)與同型半胱氨酸、血脂水平的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者150例為經(jīng)超聲檢測(cè)確診為缺血性腦卒中病例，且均伴發(fā)頸動(dòng)脈斑，包括男性98例，女性52例；年齡56～78歲，平均（70.3±4.2）歲。根據(jù)超聲檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者分組，易損斑塊者列入VP組，62例，男42例，女20例，平均年齡（69.3±3.8）歲；穩(wěn)定斑塊者列入SP組，88例，男52例，女36例，平均年齡（71.0±4.0）歲。另選取同期體檢結(jié)果健康者60例列入對(duì)照組，男38例，女22例，平均年齡（70.6±3.9）歲。排除合并有其它心腦血管疾病、腫瘤、外傷、手術(shù)、糖尿病、嚴(yán)重腎功能障礙、近期有感染史者。

1.2 方法

1.2.1 超聲病理學(xué)斑塊分型 扁平斑：可見(jiàn)早期于內(nèi)膜上有少量脂質(zhì)沉積，為條帶線形回聲，于內(nèi)膜上呈局限性增厚，厚度低于2mm，掃描可見(jiàn)病變動(dòng)脈血管內(nèi)膜有增強(qiáng)回聲，回聲有中斷現(xiàn)象，缺乏連續(xù)性；軟斑：動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過(guò)程中，纖維組織逐漸出現(xiàn)增生，鈣鹽沉積于血管壁，引起斑塊內(nèi)出血進(jìn)而形成血栓，掃描可見(jiàn)管腔內(nèi)有突起的斑塊，局部回聲呈混合性或均勻弱回聲，表面呈現(xiàn)回聲輪廓和纖維帽，具有連續(xù)性，厚度超出2mm；硬斑：表現(xiàn)為高低不平的斑塊，掃描可見(jiàn)強(qiáng)回聲，伴有聲衰減；潰瘍斑：斑塊表現(xiàn)可見(jiàn)潰瘍狀形成，且斑塊基底較寬、體積較大，表面有凹凸，掃描聲像圖表現(xiàn)為“火山口”狀[3]。潰瘍斑和軟斑為VP易損斑，硬斑和扁平斑為SP穩(wěn)定斑[4]。

1.2.2 血檢 受試者取清晨空腹靜脈血壓3ml，入試管以肝素鈉抗凝，后離心處理分離血漿。血脂指標(biāo)及同型半胱氨酸（t-HCY）檢測(cè)采用日本奧林巴斯AU5400全自動(dòng)特殊化檢測(cè)分析儀。血脂指標(biāo)包括：膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C），采用直接法檢測(cè)；載脂蛋白A1和B（ApoA1、ApoB）應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)；t-HCY采用循環(huán)酶法檢測(cè)。

1.2.3 多普勒彩超檢測(cè) 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)應(yīng)用RIMED公司生產(chǎn)的數(shù)字經(jīng)顱超聲檢測(cè)儀，探頭頻率為8MHz。使受試者平臥，將頭部偏向檢測(cè)區(qū)對(duì)側(cè)，頸部充分伸展以便獲得良好檢測(cè)效果。探頭沿胸鎖乳突肌外緣分別行橫切和縱切掃描，觀察頸總動(dòng)脈、動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始位置、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等的血栓及斑塊情況，測(cè)算頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），IMT≥1.0mm認(rèn)為是粥樣硬化斑塊形成[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者同型半胱氨酸、血漿血脂水平情況見(jiàn)表1，VP組t-Hcy、TC和LDL-C水平明顯高于SP組和對(duì)照組，SP組t-Hcy、TC和LDL-C水平明顯高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 三組不同頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)患者同型半胱氨酸和血漿血脂水平的相關(guān)性比較

3 討論

頸動(dòng)脈斑塊在缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制過(guò)程中起到重要影響作用，其病理特征為血液內(nèi)的脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜，造成纖維性增厚和內(nèi)膜深部的組織壞死，表現(xiàn)出粥樣物和斑塊，進(jìn)而使動(dòng)脈硬化阻塞，影響血供[6]。頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)與多種因素相關(guān)，研究和探討斑塊形成的危險(xiǎn)因素，對(duì)于防控缺血性腦卒中具有重要意義。

頸動(dòng)脈斑塊主要分為VP和SP兩大類，VP由軟斑和潰瘍斑組成，屬于血栓形成的進(jìn)展階段，促使腦卒中的病情進(jìn)展加快；而SP由扁平斑和硬斑組成，扁平斑為粥樣硬化形成初期，少量脂質(zhì)貼附于血管內(nèi)膜形成，主要發(fā)生于粥樣動(dòng)脈硬化形成初期，患者病情較輕，預(yù)防和施治也比較容易。頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的不同意味著腦卒中發(fā)生發(fā)展的階段不同，危險(xiǎn)性不同[7-8]。本研究對(duì)不同性質(zhì)的頸動(dòng)脈斑塊與同型半胱氨酸以及患者血脂水平的相關(guān)性進(jìn)行了研究，比較結(jié)果顯示，VP組t-Hcy、TC和LDL-C水平明顯高于SP組和對(duì)照組，SP組t-Hcy、TC和LDL-C水平明顯高于對(duì)照組，即健康人群、SP腦卒中患者和VP腦卒中患者的t-Hcy、TC和LDL-C水平呈線性變化。

同型半胱氨酸致頸動(dòng)脈斑塊的機(jī)制主要包括：（1）在同型半胱氨酸形成的過(guò)程中需要經(jīng)過(guò)氧化階段，此時(shí)產(chǎn)生過(guò)氧化氫（氧自由基）可對(duì)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，造成結(jié)構(gòu)變化和損傷，進(jìn)而促使血管內(nèi)壁的增厚，形成栓塞；（2）同型半胱氨酸可促使血管平?jīng)]肌細(xì)胞產(chǎn)生增殖，進(jìn)而加快LDL-C氧化速度，致動(dòng)脈粥樣硬化；（3）同型半胱氨酸可增強(qiáng)血小板的粘附力，加快血小板衍生生長(zhǎng)因子的形成，減少抗凝血酶Ⅲ和內(nèi)皮細(xì)胞表面的結(jié)合，使血栓形成。LDL-C的作用機(jī)制則在于通過(guò)糖化和氧化等作用造成內(nèi)皮細(xì)胞以及血管平滑肌細(xì)胞的損傷，維持血管壁炎性反應(yīng)，進(jìn)而促使動(dòng)脈粥樣硬化的形成；還有，LDL-C進(jìn)入內(nèi)膜后，被巨噬細(xì)胞吞噬而形成泡沫細(xì)胞，過(guò)程中促使膽固醇酯聚集易化，增加了斑塊的脂質(zhì)含量，促使病情進(jìn)展和加重。

總之，不同性質(zhì)的頸動(dòng)脈斑塊與缺血性腦卒中患者血脂水平及同型半胱氨酸水平具有密切相關(guān)性，高水平的同型半胱氨酸是缺血性腦卒中發(fā)病的高危因素之一。

[1]呂曉莉，張華，閆福堂，等.血清同型半胱氨酸水平與腦梗死相關(guān)性分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（7）：875-876.

[2]Weimar C，Diener HC，Alberts MJ，et al. The essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events：a validation within the reduction of atherothrombosis for continued health registry[J].Stroke，2009，40（40）：350-354.

[3]薛為民.缺血性腦卒中患者血同型半胱氨酸和頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（9）：131-132.

[4]馬彥，吳勝軍，樊繼軍.缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈超聲的改變與血漿同型半胱氨酸水平的關(guān)系研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（12）：1604-1606.

[5]張蓉，賀光輝，宋磊.頸動(dòng)脈粥樣硬化和D-二聚體對(duì)無(wú)癥狀性腦梗死的臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（27）：131-132.

[6]劉勇，費(fèi)娜，俞佳，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化、血尿酸和C-反應(yīng)蛋白與急性腦梗死的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，13（10）：266-267.

[7]李萍，董皓，俞慧強(qiáng)，等.同型半胱氨酸水平對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及腦卒中發(fā)病的影響[J].嶺南心血管病雜志，2012（增刊）：71-73.

[8]成勇，李朝武，涂明義，等.血同型半胱氨酸水平對(duì)判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的意義[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2010，5（1）：30-32.