曾如輝

近年來,宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢,早期診斷宮頸病變對防治宮頸癌具有重要的意義。本文分析比較LEEP患者術(shù)后病理與術(shù)前肉眼活檢病理結(jié)果，探討活檢與LEEP在宮頸病變診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2012年10月在本院婦科行宮頸環(huán)形電切術(shù)的107例患者為研究對象，所有患者術(shù)前均行宮頸活組織病理檢查。年齡23～62歲，平均（40.1±7.7）歲。其中54例為體檢或者其他疾病需婦科手術(shù)術(shù)前檢查；36例有接觸性出血病史；17例有白帶異常病史。

1.2 方法

1.2.1 LEEP手術(shù)指征 （1）活檢病理顯示≥CINⅡ病變;（2）活檢病理顯示≤CINⅠ病變,但細(xì)胞學(xué)結(jié)果為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(highgrade squamous intraepithelial lesion,HSIL);（3）活檢病理顯示≤CINⅠ病變,細(xì)胞學(xué)結(jié)果為低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)或HPV高危亞型陽性者根據(jù)患者意愿行LEEP手術(shù)；（4）活檢病理顯示≤CINⅠ病變，患者有反復(fù)接觸性出血病史，HPV高危亞型持續(xù)陽性。

1.2.2 宮頸活組織檢查方法 于非月經(jīng)期,窺器暴露宮頸,拭凈宮頸表面分泌物作初步觀察。在肉眼可疑病灶取數(shù)塊組織;若肉眼未發(fā)現(xiàn)可疑病變部位,則按傳統(tǒng)的固定4點(diǎn)法在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)作活組織檢查,分瓶10%甲醛液固定送病理檢查。

1.2.3 LEEP操作方法 患者取膀胱截石位,充分消毒宮頸,用碘液標(biāo)識出移行區(qū),2%利多卡因5ml于宮頸間質(zhì)部行局部浸潤麻醉。根據(jù)病變性質(zhì)及范圍選用相應(yīng)型號的環(huán)行電極,采用高頻電波刀于碘不著色區(qū)域的外緣0.5cm處行電極切割,從左至右或從上至下緩慢均勻連續(xù)移動電極切割組織,同樣于病變邊緣外0.5cm處提出電極,切除深度0.6～1.5cm。若病變范圍小,則可一次性將全部移行區(qū)病變組織切除;若病變范圍大,則需多次切割。手術(shù)標(biāo)本經(jīng)標(biāo)記定位浸入10%甲醛固定后送病理檢查。

1.2.4 組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）CINⅠ：上皮下1/3層細(xì)胞核增大,核質(zhì)比例略增大,核染色稍加深,核分裂相少,細(xì)胞極性保存完整；（2）CINⅡ：上皮下1/3～2/3層細(xì)胞核明顯增大,核質(zhì)比例增大,核深染,核分裂相較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多,細(xì)胞極性尚存；（3）CINⅢ：病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層,細(xì)胞核異常增大核質(zhì)比例明顯增大,核形不規(guī)則,染色較深,核分裂相增多,細(xì)胞擁擠,排列紊亂,無極性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

宮頸活檢結(jié)果與LEEP病理結(jié)果比較 見表1。

表1 宮頸活檢結(jié)果與LEEP病理結(jié)果比較

由表1可見，活檢結(jié)果與LEEP結(jié)果的完全符合率為37.38%(40/107),相差1個級別的符合率為57.94%(62/107)。

按活檢或者LEEP兩者中病理結(jié)果為高級病變的診斷為最后診斷，可見活檢與最后診斷符合78例，占72.90%，診斷不足29例，占27.10%；LEEP病理結(jié)果診斷符合84例，占78.50%，診斷不足23例，占21.50%。兩者診斷符合率差別無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.915,P=0.33) 。

在CIN II及以下病變的病例中活檢和最后診斷的符合率達(dá)80.00%（40/50）；LEEP結(jié)果與最后診斷的符合率48.72%（19/39），兩者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.595,P=0.02）。在CIN III以上病變的病例中活檢和最后診斷的符合率只有66.67%（38/57），漏診率達(dá) 33.33%（19/57）；LEEP結(jié)果與最后診斷的符合率達(dá) 94.34%（50/53），漏診率只有 5.66%（3/53），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.145,P=0.00）。

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有年輕化的趨勢。宮頸的癌前病變宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)發(fā)展為宮頸癌大約需要5～15年,使干預(yù)和治療成為可能,關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療[1]。

宮頸活組織檢查是確診宮頸病變的最可靠方法[2]。而在臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)在宮頸低級別病變（CIN I-CIN II）中，肉眼活檢的診斷準(zhǔn)確性較大，而在高級別病變中活檢的漏診率較高，本研究中在CIN III以上病例中活檢和最后診斷的符合率只有66.67%，漏診率達(dá)33.33%。實(shí)際上,CIN為多點(diǎn)病變,分級變異性較大,活檢通常采取4～5個點(diǎn),難以覆蓋全宮頸,未必能取到最嚴(yán)重病灶,特別是微小浸潤癌的診斷,更不能以點(diǎn)活檢為依據(jù)。我們的結(jié)果顯示，宮頸活檢病理為CIN III的38例患者中14例LEEP術(shù)后為原位癌，3例為浸潤癌，占44.74%。活檢結(jié)果為原位癌的8例患者中有2例LEEP結(jié)果為浸潤癌，占25.00%。13例宮頸浸潤癌患者有2例術(shù)前活檢病理為CIN II、3例為CIN III、2例為原位癌，占53.85%。這些結(jié)果說明肉眼活檢診斷宮頸病變可能漏診高級別病變患者。

LEEP兼具診斷和治療的雙重價(jià)值, 這是活檢無法取代的[3]。LEEP切除宮頸的異常病變部位能夠達(dá)到一定的深度,明顯提高診斷的準(zhǔn)確度，尤其是高級別病變，本研究中在CIN III以上病變中LEEP結(jié)果與最后診斷的符合率高達(dá)94.34%，與文獻(xiàn)報(bào)告一致[4]。對于低級別患者LEEP術(shù)后較活檢診斷符合率低考慮為兩種情況：（1）肉眼準(zhǔn)確鉗取局灶性病變組織，故LEEP術(shù)后級別降低;（2）病理醫(yī)師因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)和主觀判斷導(dǎo)致病理的誤診，Stoler等[5]對初次診斷為CINⅠ的組織標(biāo)本再次被病理學(xué)專家復(fù)核，結(jié)果仍被診斷為CINⅠ占43%，非CIN者占41%，CINⅡ～Ⅲ占13%;（3）不排除CIN逆轉(zhuǎn)，部分患者并非活檢當(dāng)月行LEEP術(shù)，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道CINⅠ、Ⅱ患者約55%～60%的患者病灶消失[6]。

總之,宮頸活組織檢查是確診宮頸病變的最可靠方法，但單獨(dú)的活檢診斷宮頸病變尤其是高級別病變的準(zhǔn)確性不夠理想，有條件的醫(yī)院可以聯(lián)合陰道鏡檢查。陰道鏡檢查是輔助診斷CIN的有效方法,但單獨(dú)的陰道鏡下活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性仍不夠理想[7]。肉眼活檢或陰道鏡下活檢均不能替代LEEP,雖然LEEP相對肉眼活檢、陰道鏡檢查而言手術(shù)創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高，我們不提倡對所有宮頸病變患者直接行LEEP，但對有適應(yīng)證者在初次治療時(shí)可用LEEP一次完成診斷和治療,也就是目前有些學(xué)者提出的“see-and-treat”診治方案[8-9]，以避免二次手術(shù)和過度治療,減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

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