李鴻浩，鄭尚維，彭文濤，姜 潔，文 進(jìn)，昝懿恒

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，四川 成都 610041;2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041;3.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041;4.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療資源分布不均衡，80%的醫(yī)療資源集中在大城市，大城市中80%的醫(yī)療資源分布在大醫(yī)院。這種資源配置上的差異是導(dǎo)致看病難、看病貴、住院難、手術(shù)難及醫(yī)患矛盾的重要原因之一［1］。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的深入，社會(huì)各界正在為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展探索新出路，如許多城市的大醫(yī)院先后開辦了形式多樣的分院，為醫(yī)院深化改革、解決上述問題找到新路子。本文通過分析我國(guó)部屬部管醫(yī)院以及復(fù)旦大學(xué)《2013年度中國(guó)最佳醫(yī)院綜合排行榜》所列醫(yī)院開設(shè)分院現(xiàn)狀，結(jié)合國(guó)外醫(yī)院開設(shè)分院情況，為我國(guó)分院的開設(shè)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)研對(duì)象為我國(guó)部屬部管醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)《2013年度中國(guó)最佳醫(yī)院綜合排行榜》所列醫(yī)院及美國(guó)梅奧綜合醫(yī)學(xué)中心、日本德洲會(huì)醫(yī)療集團(tuán)、臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院。

1.2 調(diào)研方法 計(jì)算機(jī)檢索結(jié)合手工檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為上述醫(yī)院官方網(wǎng)站、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普(VIP)、萬方、國(guó)際性綜合生物醫(yī)學(xué)信息書目數(shù)據(jù)庫(kù)(Medline)。中文主要檢索詞包括:分院設(shè)立、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)院集團(tuán);英文主要檢索詞包括:hospital group，hospital corporation;檢索時(shí)間截至2013年12月。提取有關(guān)分院設(shè)立的資金、人員、經(jīng)營(yíng)模式等數(shù)據(jù)并進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)醫(yī)院情況 我國(guó)部屬部管醫(yī)院共44家、2013年度復(fù)旦大學(xué)最佳醫(yī)院共50家，剔重后合計(jì)80家醫(yī)院。其中有7家(9%)為部隊(duì)醫(yī)院，因其對(duì)地方醫(yī)院的分院設(shè)立參考價(jià)值較小，故本文不納入研究;地方醫(yī)院共73家，其中有36家開設(shè)了分院(45%):17家開設(shè)1家分院(22%)，10家開設(shè)2家分院(13%)，9家開設(shè)3家及以上分院(12%)。分院合計(jì)79家，其中有28家分院查無資料(35%)。

2.2 開設(shè)分院情況 如表1所示，目標(biāo)醫(yī)院中已開設(shè)分院的主要集中在我國(guó)北部和東部地區(qū)，分別為16家(44%)和10家(28%)。79家分院中，開設(shè)分院數(shù)較多的醫(yī)院集中在東部和北部地區(qū)，分別為36家(46%)和22家(27%)。分院級(jí)別以二級(jí)醫(yī)院為主，有25家，占32%，主要分布在東部和西部，分別為12家(48%)、7家(28%);其次為三級(jí)醫(yī)院，主要分布在北部。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐驮\患者疾病負(fù)擔(dān)及分院定位等不同，分院科室構(gòu)成、設(shè)置有所不同。從分院設(shè)置科室的數(shù)量分布方面看，分院臨床科室16～33個(gè)，醫(yī)技科室7～20個(gè)?？剖以O(shè)置各具特色，綜合型較多，包括內(nèi)外婦兒。其次為特色專科，其設(shè)置包括內(nèi)鏡中心、老年康復(fù)等。以綜合型分院為主，有31家(40%);其次為純專科型分院，有16家(20%)。

分院的病床數(shù)主要以600張床位及以下為主，其中開設(shè)少于300張床位的分院有12家(16%)，開設(shè)300～600張床位的分院有12家(16%)。

如圖1所示，分院人事機(jī)制以本部外派結(jié)合社會(huì)招聘為主，有16家分院(20%)，結(jié)合內(nèi)部選拔和外部引進(jìn)，有資料表明華山醫(yī)院本部派遣人員比例高達(dá)30%。派出方式包括定期不定期地派遣、常駐等。有些分院還定期不定期請(qǐng)醫(yī)療、護(hù)理、管理、后勤等方面專家、副高職稱者或有豐富經(jīng)驗(yàn)者到分院工作或講課、指導(dǎo)等。

圖1 分院人事機(jī)制情況

表1 分院開設(shè)及地區(qū)分布情況 ［家(%)］

圖2 分院人員來源情況

2.3 分院管理分類 如圖2所示，分院管理模式主要為托管，有19家分院(24%)為托管醫(yī)院。而小部分分院是合資/合作方式進(jìn)行建立與管理。57家(72%)無相關(guān)信息。臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院確立了分科經(jīng)營(yíng)體制，即靠很多科來經(jīng)營(yíng)，而不呈醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)，醫(yī)院起管理協(xié)調(diào)作用［2］。

2.4 分院建設(shè)依據(jù) 上述醫(yī)院均根據(jù)《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》為總指導(dǎo)，結(jié)合當(dāng)?shù)卣雠_(tái)的相關(guān)政策文件、規(guī)劃等作為分院建設(shè)的政策依據(jù)。如北京市政府出臺(tái)的《北京市“十二五”時(shí)期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃》，上海市政府出臺(tái)的《上海郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃》、《上海寶山區(qū)“1560”就醫(yī)圈建設(shè)工作》、《上海市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“5+3+1”工程》，成都市政府出臺(tái)的《成都高新區(qū)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2011—2017)》，李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。

2.5 其他 除開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，3家分院有科研、教學(xué)功能。為完善分院的服務(wù)質(zhì)量，提高效率，部分醫(yī)院探索引進(jìn)新的醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)模式，如復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院分院設(shè)置有客戶服務(wù)部，其功能包括前臺(tái)接待、入院受理、電話咨詢、病房客服、門診客服、檢查預(yù)約、糾紛處理、滿意度調(diào)查、語言翻譯、對(duì)內(nèi)對(duì)外聯(lián)絡(luò)協(xié)作，大型活動(dòng)布置策劃等。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院與華山醫(yī)院為分期托管，合作模式較為靈活。

3 討論

3.1 目標(biāo)醫(yī)院代表性 部屬部管醫(yī)院是我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，是醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭和支柱，其醫(yī)療資源的配置狀況和利用效率直接影響著所在地區(qū)，甚至我國(guó)整體醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展方向和衛(wèi)生資源配置水平。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜是全國(guó)性的橫向參考比照，經(jīng)過綜合考慮學(xué)科建設(shè)、臨床技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和科研水平等，投票選出最佳?？坡曌u(yù)排行榜，并在此基礎(chǔ)上選出最佳醫(yī)院［3］。選擇以這2個(gè)范圍篩選出來的醫(yī)院，研究其分院辦院模式，對(duì)我國(guó)三級(jí)醫(yī)院建立分院具有較強(qiáng)代表性和參考價(jià)值。

美國(guó)梅奧綜合醫(yī)學(xué)中心擁有悠久歷史，一致被學(xué)界和患者認(rèn)為是世界上最好的醫(yī)院。對(duì)于中國(guó)來說，梅奧在過去數(shù)十年建立起來的一套醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，如在合伙模式、資產(chǎn)協(xié)會(huì)、理事會(huì)等制度方面的運(yùn)作可資借鑒。梅奧醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)目前包括19個(gè)社區(qū)醫(yī)院，分布在明尼蘇達(dá)州、威斯康星州和艾奧瓦州。在這些社區(qū)醫(yī)院里共有醫(yī)生750多名，護(hù)理人員1萬多名［4～6］。日本德洲會(huì)醫(yī)療集團(tuán)是日本第一的私營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)，經(jīng)營(yíng)著包括66所大型醫(yī)院在內(nèi)的280家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有2萬多名醫(yī)療工作者。該集團(tuán)無論在國(guó)內(nèi)、海外建院還是對(duì)收編的醫(yī)院進(jìn)行大規(guī)模改造，都沒有任何的國(guó)家補(bǔ)貼，所需資金全部使用銀行貸款［7，8］。臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院為臺(tái)灣最具經(jīng)營(yíng)績(jī)效、規(guī)模最大的醫(yī)院，是目前規(guī)模最大的私立醫(yī)院，也是醫(yī)院管理的典范［9］。本研究所選擇這3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參考，其建院模式對(duì)我國(guó)醫(yī)院建設(shè)參考意義較大。

3.2 分院定級(jí)與科室設(shè)置 科室設(shè)置與分院功能定位密切相關(guān)，并直接影響其服務(wù)水平。當(dāng)前我國(guó)分院多數(shù)是按照醫(yī)學(xué)分類設(shè)置科室，沒有圍著患者轉(zhuǎn)的中心化醫(yī)療平臺(tái)，導(dǎo)致患者生病了卻不知道應(yīng)該看什么科。從這個(gè)層面看，反映出科室設(shè)置未能真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的理念轉(zhuǎn)變。所以將來的分院科室設(shè)置框架應(yīng)該歸成若干個(gè)，根據(jù)當(dāng)?shù)刂饕膊≡\治需求，以疾病為分類進(jìn)行科室設(shè)置。

醫(yī)院按其功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級(jí)，劃分依據(jù)是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》以及該醫(yī)院的功能任務(wù)、服務(wù)半徑等，目的是確保醫(yī)院根據(jù)其級(jí)別和技術(shù)能力，按照規(guī)定開展診療活動(dòng)，合理發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的功能和作用。功能上要求上下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)同，如雙向轉(zhuǎn)診等。本研究中分院多為二級(jí)醫(yī)院，是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。作為美國(guó)一流的梅奧醫(yī)院，其社區(qū)醫(yī)院一旦遇到復(fù)雜病例需要專家會(huì)診或者遇到大的手術(shù)等，都會(huì)把患者及時(shí)轉(zhuǎn)至更高一級(jí)的梅奧羅切斯特診所。在那里完成主要治療后，他們又被送回到梅奧社區(qū)醫(yī)院，繼續(xù)后期護(hù)理［4］。而我國(guó)分院的雙向協(xié)同功能的有效實(shí)現(xiàn)還有待深入探索。從地域分布可看出，本研究分院中的二級(jí)醫(yī)院多分布于東部和西部，而三級(jí)醫(yī)院多分布于北部，如何根據(jù)當(dāng)?shù)刂饕膊≡\治需求合理設(shè)立分院級(jí)別，有待深入研究。

小綜合和特色?？葡嘟Y(jié)合，純綜合型分院多分布在東部，這與東部地區(qū)地方政府衛(wèi)生規(guī)劃密切相關(guān)。純專科型分院多分布于北部，與分院功能定位及患者流向相關(guān)，如北京口腔醫(yī)院分院等。

3.3 分院人員隊(duì)伍建設(shè) 醫(yī)院的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)已不僅取決于規(guī)模、設(shè)備和資金等，關(guān)鍵在于擁有高素質(zhì)的人才隊(duì)伍。為使人才引得進(jìn)，留得住，有效發(fā)揮中堅(jiān)骨干力量的作用，降低人力資源成本，本研究涉及的分院的人員組成方式靈活多樣，以本部派出結(jié)合社會(huì)招聘為主，如華山醫(yī)院本部派遣人員比例高達(dá)30%。同時(shí)結(jié)合內(nèi)部選拔和外部引進(jìn)，派出方式包括定期不定期地派遣、常駐等。少數(shù)分院還開展教學(xué)、科研等，充分利用住院區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研資源，使分院人才隊(duì)伍素質(zhì)快速提升，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展。美國(guó)梅奧綜合醫(yī)學(xué)中心對(duì)其下屬各社區(qū)醫(yī)院，均采用社會(huì)招聘形式，但其醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)高，待遇優(yōu)厚，且有獨(dú)具特色的醫(yī)院文化。臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院在設(shè)立分院所在地輸入資本，當(dāng)?shù)卣衅溉瞬?，人才“本地化”，待遇?yōu)厚，工作條件優(yōu)越，注重分層次、多渠道培養(yǎng)人才，且有高效務(wù)實(shí)的職業(yè)化管理隊(duì)伍［10］。

3.4 分院的運(yùn)營(yíng)模式 按我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)分院管理分類標(biāo)準(zhǔn)可將分院劃分為托管醫(yī)院、全資醫(yī)院、合資/合作醫(yī)院。本研究涉及分院多為托管醫(yī)院。托管的基本理論是基于制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的委托一代理理論(principal—agent)和契約理論［11］。托管是公立醫(yī)院管理體制改革的一種有效途徑與方式，它在不影響產(chǎn)權(quán)這一敏感問題的條件下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的有效分離，同時(shí)也有利于品牌、管理、技術(shù)和資金的輸出，是二級(jí)醫(yī)院生存發(fā)展的優(yōu)選途徑之一［12］。本研究涉及分院的托管模式根據(jù)受托方的性質(zhì)和主體不同，分為以下幾種:綜合性大醫(yī)院對(duì)中小醫(yī)院的托管、專門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)院的托管、原有醫(yī)院內(nèi)部管理層對(duì)醫(yī)院的托管、科室托管科室等:根據(jù)托管對(duì)象不同，可分為全部托管和部分托管。當(dāng)前，我國(guó)對(duì)醫(yī)院托管模式的理論和實(shí)證研究仍處于探索階段，多數(shù)分院采取托管模式，尤其是東部地區(qū)醫(yī)院建立分院，其所采用的托管模式都與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和政府宏觀衛(wèi)生政策的調(diào)整與變化密切有關(guān)，只是具體實(shí)施情況有所不同。另一方面，文化、理念、習(xí)慣差異及人才短缺、技術(shù)瓶頸是分院托管面臨的現(xiàn)實(shí)問題［13］。選擇何種托管模式進(jìn)行醫(yī)院改革取決于醫(yī)院的需要和外部環(huán)境、政府管治和有效控制醫(yī)療質(zhì)量的能力，以及公眾對(duì)改革的需要。尤其在我國(guó)，衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調(diào)和矛盾比較突出，今后衛(wèi)生改革仍然是政府引導(dǎo)，但醫(yī)療服務(wù)提供的多元化還是有政策空間，爭(zhēng)取政策支持是分院建設(shè)發(fā)展的重要影響因素之一［14］。在分院建設(shè)資金上也存在瓶頸，尤其在西部地區(qū)，應(yīng)充分利用好國(guó)家加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)政策［15］，探索如何有效吸引民間投資，以促進(jìn)分院設(shè)立與管理模式。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，還會(huì)有更多更好的開辦分院的形式出現(xiàn)。不管哪種形式開辦分院，分院都要向下辦，面向基層，為廣大群眾服務(wù)，這是開辦分院的根本宗旨。開辦分院是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是可行的，對(duì)我國(guó)醫(yī)療資源的合理利用和緩解整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力都將是大有裨益的，應(yīng)該大力提倡和扶持。當(dāng)然，就現(xiàn)在的分院發(fā)展和患者需求來看，目前所開辦的各種類型分院在經(jīng)營(yíng)管理上，人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量上還需要進(jìn)一步完善和提高，在前進(jìn)中不斷探索發(fā)展規(guī)律。根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊≡\治需求進(jìn)行科室設(shè)置，以二級(jí)醫(yī)院為主，將小綜合和特色專科相結(jié)合。分院人員組成方式靈活多樣，注重人才培養(yǎng)。托管是現(xiàn)有主要運(yùn)營(yíng)模式，應(yīng)深入探索有效實(shí)施途徑。積極爭(zhēng)取政策支持，大力開展分院建設(shè)。研究局限性:由于受調(diào)研形式、調(diào)研時(shí)間、和調(diào)研者本身知識(shí)水平的限制，選取的指標(biāo)較為狹窄，掌握的情況不夠深入和全面;由于醫(yī)院官方網(wǎng)絡(luò)資源、醫(yī)院所在地具體情況的限制，有些醫(yī)院開設(shè)分院的特色、亮點(diǎn)可能存在遺漏;部隊(duì)醫(yī)院及其所辦分院未納入考慮，因其資金來源單一、相關(guān)信息極其有限、可借鑒價(jià)值小等;對(duì)國(guó)外醫(yī)院的選擇代表性有限。

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