福建省廈門市中醫(yī)院骨一科，福建 廈門 361009

關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術后中醫(yī)與康復訓練臨床研究

熊慧夷

福建省廈門市中醫(yī)院骨一科，福建 廈門 361009

目的探析關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術后患者進行早期中醫(yī)治療結合康復訓練對患者術后膝關節(jié)功能影響的研究。方法選取前交叉韌帶損傷患者60例，按治療方式的不同分為觀察組與對照組各30例。兩組均進行關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建，觀察組術后進行早期中醫(yī)結合康復訓練療法，對照組術后僅予以康復訓練，兩組均治療4周，治療前后比較兩組的疼痛、腫脹、關節(jié)活動度，關節(jié)穩(wěn)定程度以及膝關節(jié)功能評分。結果觀察組、對照組的膝關節(jié)功能評分治療前后均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；關節(jié)穩(wěn)定性治療前后均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關節(jié)圍度、關節(jié)活動度觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術后患者早期應用中醫(yī)藥結合康復訓練療法，臨床效果確切，值得臨床推廣。

膝關節(jié)功能研究；前交叉韌帶斷裂；康復訓練；中醫(yī)藥治療

前交叉韌帶是膝關節(jié)重要的前向穩(wěn)定結構，斷裂后可以產(chǎn)生明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)，嚴重影響膝關節(jié)功能，如果不及時治療，關節(jié)出現(xiàn)反復扭傷，容易引起關節(jié)軟骨、半月板等重要結構的損害，導致關節(jié)過早老化和骨關節(jié)病的發(fā)生[1]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，對膝前交叉韌帶完全性斷裂者，關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術是目前治療該類疾病最常用的方法。隨著康復醫(yī)學的發(fā)展及大量臨床研究結果表明，術后的康復治療對療效和預后起著決定性的作用。越來越多的學者認為康復不再是一個后續(xù)治療，而應該盡早介入臨床治療體系之中，做到康復處理與臨床治療同步，并貫穿于醫(yī)療的全過程。目前，國內(nèi)普遍采用完整的康復訓練，但仍然存在著術后早期并發(fā)癥如關節(jié)疼痛、關節(jié)積血、 關節(jié)腫脹、小腿腫脹(深靜脈血栓形成)、感染、功能恢復慢等及晚期并發(fā)癥如關節(jié)纖維化、髕股關節(jié)疼痛、 移植物失效、金屬內(nèi)固定松動疼痛及遲發(fā)感染等問題，嚴重影響了患者的康復效果。近年的研究表明，在康復手段上，早期康復(術后二、三周)是最重要的時期，有利于減輕疼痛，防止關節(jié)囊的攣縮及纖維化而引起的關節(jié)活動障礙[2]。所以，目前主張術后立即進行康復治療，故能在術后早期采用何種措施減輕術后反應及預防術后并發(fā)癥十分值得研究。大量的文獻表明，采用中醫(yī)療法如內(nèi)服中藥、針灸、手法等膝前交叉韌帶損傷進行關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術后進行早期中醫(yī)結合康復訓練療法，可促進病情迅速康復，臨床效果確切[3]。探析前交叉韌帶傷的治療方案具有重要的臨床意義，故筆者將前交叉韌帶斷裂患者進行關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術，術后予以早期中醫(yī)藥聯(lián)合康復訓練療法，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月60例前交叉韌帶損傷住院患者，其中男性49例(81.67%)，女性11例(18.33%)，年齡23～50歲，平均年齡(29.9±5.2)歲。其中陳舊性斷裂42例(70%)，合并半月板損傷28例(66.67%),急性韌帶斷裂18例(30%)，合并半月板撕裂僅占2例(11.11%)。入選標準：符合中華醫(yī)學會骨科學會制定的前交叉韌帶斷裂的診斷標準[3]；經(jīng)影像學檢查結合臨床特征確診為膝前交叉韌帶損傷。排除標準：①年齡大于50歲以上者；②脛骨棘撕脫者；③伴有其他韌帶損傷者；④有膝關節(jié)占位性病變、風濕性疾病、心肺等重要器官嚴重疾病者；所有患者均符合微創(chuàng)手術指征，簽署知情同意書，均進行關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術，術后并發(fā)癥：2例出現(xiàn)下肢水腫，2例出現(xiàn)左下肢靜脈栓塞；2周后基本痊愈。用隨機單盲(患者盲)方法,按治療方式的不同分為觀察組、對照組，每組30例。兩組患者的性別、平均年齡、韌帶損傷程度、手術方式、術后并發(fā)癥等基線特征大體一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 關節(jié)鏡檢查以及手術方式 ①關節(jié)鏡檢查及處理。均采用自體腘繩肌腱作為移植物作為移植物進行關節(jié)鏡下ACL分束或單束重建。②移植物準備。于脛骨結節(jié)內(nèi)下旁開2cm處作直切口顯露股薄肌及半腱肌肌腱,分離腱組織后用取腱器將腱分別取出,徹底清理后將兩肌腱折成三或四股。③鏡下重建手術。采用施樂輝公司提供的ACL重建器械進行ACL重建。常規(guī)清理ACL損傷部分。常規(guī)脛骨、股骨隧道的定位與制作。骨隧道建立后置入移植物,在后抽屜應力下擠壓螺釘固定脛骨端；重建前內(nèi)側束時于屈膝60°位收緊移植物,重建后外側束時屈膝30°位收緊移植物,鏡下觀察屈伸關節(jié)時有否移植物髁間窩撞擊。術畢下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 對照組康復治療 術后麻醉過后即開始患肢踝泵練習，術后第2天直腿抬高練習，第4天進行被動屈伸活動(半月板縫合者延遲進行),在床邊自然下垂并慢慢伸直,練習活動度0～80°,每日1次,并持雙拐下地不負重行走;1周后進行直腿抬高訓練,每日3次，并逐步增加抬起的角度和力度并維持更長的時間。4周開始雙拐下地部分負重行走;主動屈伸活動訓練由小到大，6周后可以屈伸0～100°，帶支具控制角度負重行走;在7～10周時增加彎曲角度。術后10周增加下蹲屈曲練習。10～12周醫(yī)務人員要指導靜蹲練習。

1.2.3 觀察組康復治療 在對照組康復訓練的基礎上進行中醫(yī)藥治療，術后第二天開始口服中藥以活血化淤,利水消腫(桃紅四物湯加減)為主,如關節(jié)有積液者酌加大黃、桂枝、澤瀉、赤小豆、丹皮、豬茯苓等，疼痛明顯者加延胡索。2周后以補益肝腎,祛風濕為主,方以獨活寄生湯加減內(nèi)服[5],共3～4周。術后第2天開始服藥,每日1劑,水煎分2次服。觀察組中醫(yī)藥治療4周，術后兩組康復訓練治療12周。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察指標：治療前和術后1周、2周、4周后的疼痛評分、膝關節(jié)圍度、關節(jié)活動度，以及術后12周的關節(jié)穩(wěn)定性及膝關節(jié)功能評分。

評估標準：①采用視覺模擬評分法[4]( visual analoguescale，VAS)比較受試對象術后1周、2周、4周的疼痛程度，不痛為0，最痛為 10，讓患者自主選擇疼痛水平;②于髕骨中點處測量膝關節(jié)伸直位周徑，以測量得到的周徑結果減去患者術前周徑的差值進行評價;③用骨關節(jié)量角器測量關節(jié)自主活動度；④按美國運動醫(yī)學協(xié)會診斷標準[5],采用前抽屜試驗,將膝關節(jié)前方不穩(wěn)定分為Ⅲ度。Ⅰ度:前抽屜時脛骨關節(jié)面前移<5mm；Ⅱ度:5～10mm；Ⅲ度>10mm;⑤采用 Lysholm 評分系統(tǒng)[6]評估患者膝關節(jié)功能( 總分 0 ～100 分，分數(shù)越高表示膝關節(jié)功能狀況越好)。

2 結果

2.1 臨床疼痛、膝關節(jié)圍度、關節(jié)活動度比較 治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關節(jié)圍度、關節(jié)活動度觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后臨床疼痛、膝關節(jié)圍度、關節(jié)活動度比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 穩(wěn)定性比較 觀察組、對照組的關節(jié)穩(wěn)定性治療前后均明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后關節(jié)穩(wěn)定性比較(度)

注：與治療前比較，#P<0.01。

2.2 治療前后患者膝功能評分 膝關節(jié)功能評分治療前和治療后3個月比較觀察組、對照組均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后患者膝功能評分(x±s,分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

3 討論

膝關節(jié)前交叉韌帶損傷是最常見而嚴重的運動創(chuàng)傷之一，前交叉韌帶撕裂引起膝關節(jié)不穩(wěn)，治療不當將引起膝關節(jié)功能嚴重障礙[7]。由于損傷暴力較大，常合并其他主要結構損傷，診斷、處理不當將會延誤治療，同時由于前交叉韌帶的力學功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩(wěn)定，造成的膝關節(jié)不能滿足日常生活和運動的需要，并可導致膝關節(jié)一系列后遺病變，因此目前多進行關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術治療，重建韌帶及其功能[7-8]。但術后的并發(fā)癥引起的疼痛、腫脹、關節(jié)粘連、肌肉萎縮等因素常常影響了康復進程。故術后早期是最重要的階段，康復目的是如何能盡快止血，降低組織的創(chuàng)傷反應，控制炎性滲出，促進積液迅速吸收，解決疼痛、腫脹、防止和松解關節(jié)粘連、增強組織的修復和愈合能力，改善全身狀況，以達到減輕或減緩臨床癥狀并盡早進入下一階段康復的目的。 作者將中醫(yī)藥療法介入康復治療中，希望對術后的整個康復起到積極的作用。通過對60例患者手術前后進行對比觀察，膝關節(jié)的穩(wěn)定性和功能評分治療前后均明顯提高，關節(jié)的功能評分觀察組優(yōu)于對照組；觀察組早期的疼痛程度較對照組明顯降低；對消除關節(jié)腫脹、改善關節(jié)活動度等，較對照組明顯。其原因分析如下：中醫(yī)學認為任何手術均會導致關節(jié)皮肉筋骨受損，關節(jié)鏡術后早期皮肉筋骨受損，血溢脈外，離筋之血和水濕之邪瘀阻脈絡、侵淫關節(jié)，“氣傷痛，形傷腫”，由于氣血均傷，氣血凝滯，筋脈阻塞，不通則痛，故術后傷膝劇痛[9]；水濕之邪留著關節(jié),與離經(jīng)之血互結，故關節(jié)積血、積液、腫脹；早期治療當以中藥桃紅四物湯具有活血祛瘀又行氣通絡的功用，佐以清熱利水劑大黃、桂枝、澤瀉、赤小豆、丹皮、豬茯苓等健脾利濕消腫，加強化瘀消腫的作用，有利于滲出吸收，腫脹消退。根據(jù)氣滯血瘀,瘀而化熱的原理,使用紫花地丁、銀花等清熱解毒,達清熱消腫、氣行瘀消的效果,牛膝引藥下行。中醫(yī)藥治療加康復訓練組的疼痛、腫脹程度較康復訓練組輕，其作用機制可能為中藥一方面抑制滑膜炎性改變，減少滑膜炎性物質從滑膜釋放；另一方面，可能與改善了全身微循環(huán)，促進靜脈、 淋巴回流等有關，減少了的關節(jié)纖維化粘連，改善關節(jié)活動功能，增加關節(jié)活動度。后期風寒濕邪乘虛內(nèi)襲關節(jié)是外在因素。其癥在膝,其根在腎,其經(jīng)在肝,腎虛血淤,屬本虛標實證。以補益肝腎,祛風濕為主，方用獨活寄生湯，獨活、防風、秦蕪、細辛、川烏祛風散寒止痛除濕,桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎,強筋骨;當歸、川芎、白芍、黨參、熟地益氣養(yǎng)血,活血祛疲止痛;茯苓健脾利濕;全蟲、地龍通絡止痛,諸藥合同共奏養(yǎng)血疏肝、祛風散寒除濕、活血通絡止痛之功,預防關節(jié)粘連及肌肉萎縮。總之膝關節(jié)手術后內(nèi)服中藥,既減輕患者的痛苦,改善關節(jié)功能，又有效地預防了手術后并發(fā)癥。本研究結果顯示：觀察組、對照組的膝關節(jié)功能評分治療前后均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；關節(jié)穩(wěn)定性治療前后均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關節(jié)圍度、關節(jié)活動度觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術后患者早期應用中醫(yī)藥結合康復訓練療法，臨床效果確切，值得臨床推廣。

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1007-8517(2014)24-0081-02

2014.09.26)