李保生+馬德智

【關(guān)鍵詞】磁共振成像；乳腺癌；新輔助化療

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.028

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，成為危害婦女健康和生命的惡性腫瘤之首。新輔助化療（neoadjuvant systemic chemotherapy，NST）是指在手術(shù)前給予全身的化療藥物治療，現(xiàn)正成為局部進(jìn)展期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。早期準(zhǔn)確地對(duì)乳腺癌NST治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，避免不敏感化療藥物多療程使用和敏感藥物的療程不足，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。磁共振成像技術(shù)以軟組織分辨力高，具有動(dòng)態(tài)對(duì)比成像（dynamic contrastenhanced MR imaging，DCEMRI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）、灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）和波譜成像（MR spectroscopy，MRS）多種成像技術(shù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，正被用于評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療的治療效果?，F(xiàn)就其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1DCEMRI在乳腺癌NST治療效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

DCEMRI是使用順磁性對(duì)比劑釓噴酸葡甲胺（GDDTPA）通過(guò)靜脈團(tuán)注后連續(xù)快速采集成像，分析處理圖像可對(duì)腫瘤瘤體大小、形態(tài)、增強(qiáng)模式及程度進(jìn)行判斷。

1.1監(jiān)測(cè)瘤體大小的變化通過(guò)瘤體最大徑線(xiàn)或三維體積的變化可從形態(tài)學(xué)上評(píng)價(jià)NST治療后的效果。Bollet等[1]以瘤體最大徑線(xiàn)的變化作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)MRI能更好地預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)術(shù)前化療的反應(yīng)。Schott等[2]研究發(fā)現(xiàn)，評(píng)價(jià)NST治療效果以監(jiān)測(cè)腫瘤三維體積的變化比最大徑線(xiàn)的變化更好，特別是對(duì)于形態(tài)不規(guī)則的病灶或是多發(fā)、多灶性病變。由于乳腺癌患者個(gè)體對(duì)化療反應(yīng)的差異、各種化療藥物作用機(jī)制不同和乳腺癌瘤體退化方式的不同等原因，評(píng)價(jià)NST治療效果時(shí)難免會(huì)存在高估或低估現(xiàn)象。Shin等[3]認(rèn)為，造成低估化療后腫瘤病灶的原因，是因?yàn)閷?duì)比劑攝入較少致假陰性所致。而NST治療后，腫瘤病灶周?chē)l(fā)生炎性反應(yīng)，血管豐富，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為較大范圍強(qiáng)化是造成高估的原因。

1.2監(jiān)測(cè)腫瘤強(qiáng)化模式的變化動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后，把連續(xù)快速采集得到的圖像，利用工作站的繪制曲線(xiàn)工具進(jìn)行分析，選擇乳腺癌瘤體內(nèi)部增強(qiáng)明顯的部位（避開(kāi)壞死區(qū)）作為興趣區(qū)，繪制時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)（timeintensity curve，TIC）。乳腺病變對(duì)比增強(qiáng)的TIC是反映組織微血管密度和血管通透性的指標(biāo)，對(duì)病變的良惡性判斷有重要價(jià)值。目前，時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)大致可分為三種類(lèi)型[4]：Ⅰ型為流入型，即在動(dòng)態(tài)采集時(shí)間內(nèi)，其信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)呈持續(xù)緩慢上升；Ⅱ型為平臺(tái)型，即在動(dòng)態(tài)采集時(shí)間內(nèi)，信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)開(kāi)始明顯上升，之后保持平緩；Ⅲ型為流出型，即在動(dòng)態(tài)采集時(shí)間內(nèi)，信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)表現(xiàn)為一開(kāi)始明顯上升，之后明顯下降。Uematsu等[5]研究表明，乳腺癌NST治療后，對(duì)化療藥物敏感性的反應(yīng)不同，腫瘤體積大小改變有差異，TIC也表現(xiàn)不同，敏感病灶的TIC呈流出型，而耐藥病灶的TIC則無(wú)固定曲線(xiàn)類(lèi)型。李潔等人[6，7]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)NST治療后的乳腺癌病灶對(duì)比劑增強(qiáng)速率明顯降低，血流量明顯減少，呈現(xiàn)為以流入型為主的曲線(xiàn)類(lèi)型。Padhani等[8]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)第一個(gè)療程N(yùn)ST治療后，監(jiān)測(cè)腫瘤瘤體大小的變化有助于觀察對(duì)化療藥物敏感的腫瘤，而經(jīng)過(guò)第二個(gè)療程之后，通過(guò)計(jì)算增強(qiáng)掃描的轉(zhuǎn)移常數(shù)對(duì)判斷腫瘤是否對(duì)藥物有反應(yīng)其意義更占優(yōu)勢(shì)。Loo等[9]運(yùn)用多種因素聯(lián)合分析，發(fā)現(xiàn)在DCEMRI中，54例腫瘤病灶有13例病灶（占24.07%）的TIC由原來(lái)的平臺(tái)型或流出型轉(zhuǎn)變成流入型，其中有9例病灶（占69.23%）的曲線(xiàn)表明可達(dá)到完全性病理緩解。這說(shuō)明乳腺癌NST治療后由于化療藥物起效而引起腫瘤血流動(dòng)力學(xué)變化，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)的強(qiáng)化速度減低，信號(hào)強(qiáng)化幅度下降，其TIC向I型轉(zhuǎn)變。

2DWI在乳腺癌NST療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

DWI是研究活體內(nèi)部細(xì)胞水分子微觀擴(kuò)散的成像方法，以組織細(xì)胞中水分子的擴(kuò)散情況來(lái)分析組織結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征。DWI圖像一方面可以提供腫瘤形態(tài)學(xué)信息，反映NST治療前、后腫瘤體積的變化，另外還可以通過(guò)測(cè)量化療前、后腫瘤的表觀彌散系數(shù)（ADC）值，對(duì)療效進(jìn)行判斷。擴(kuò)散加權(quán)成像中，b值為擴(kuò)散敏感系數(shù)，由施加的成像序列參數(shù)控制其值的大小，反映成像時(shí)施加的擴(kuò)散梯度強(qiáng)度和作用的持續(xù)時(shí)間。b值取值大小決定圖像彌散加權(quán)權(quán)重，對(duì)組織細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的敏感性也不同。b值越大，圖像性質(zhì)越趨向于擴(kuò)散像，對(duì)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感性越高，但會(huì)引起比較大的信號(hào)衰減，圖像信噪比和空間分辨率下降，影響對(duì)病變特別是微小病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。b值越小，越趨向于T2像，對(duì)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感性低，容易受到其他生理運(yùn)動(dòng)的影響，所測(cè)量得到的ADC值穩(wěn)定性差[10]。顧雅佳等[11]認(rèn)為，對(duì)b值選取應(yīng)從獲得圖像能否對(duì)病灶做出準(zhǔn)確診斷、較高圖像信噪比和能否真實(shí)反映組織擴(kuò)散系數(shù)等三個(gè)方面進(jìn)行考慮。多數(shù)研究選取b值范圍在500～1000 s/mm2之間。Bogner等[12]研究得出，DWI信噪比最高的b值為850 s/mm2。Kinoshita等[13]對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和纖維瘤的彌散差別進(jìn)行研究得出結(jié)論，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的平均ADC值為 （1.21±0.189）×10-3s/mm2，纖維腺瘤的平均ADC值為（1.495±0.181）×10-3s/mm2。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的平均ADC值明顯低于正常的乳腺腺體及纖維組織（1.51±0.29）×10-3s/mm2。Woodhams等[14]研究認(rèn)為，病灶內(nèi)出血會(huì)影響到ADC值，因而測(cè)量ADC值時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)出血灶，避免造成假陽(yáng)性或假陰性。不同統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和研究目的所得出的閾值有所差異，b值的取值也會(huì)影響ADC值，特別是b值取值差別較大時(shí)。顧雅佳等[15]選取500、1000、2000 s/mm2的不同b值，以ADC均值的95%可信區(qū)間的上限作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，得出不同b值的乳腺癌上限閾值分別是1.5×10-3s/mm2（b=500）、1.3×10-3s/mm2（b=1000）、0.9×10-3s/mm2（b=2000）。Partridge等[16]運(yùn)用操作者特性曲線(xiàn)（ROC）對(duì)不同b值進(jìn)行分析，認(rèn)為b=600 s/mm2時(shí)DWI最佳ADC閾值為1.6×10-3s/mm2，小于該閾值則為惡性腫瘤。以該閾值作為判定標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為96%，特異性為55%。Zhang等[17]運(yùn)用ROC曲線(xiàn)對(duì)57個(gè)病灶進(jìn)行研究，結(jié)論是： b=500 s/mm2時(shí)，ADC閾值=（1.24±0.25）×10-3s/mm2；b=1000 s/mm2時(shí)，ADC閾值=（1.20± 0.25）×10-3s/mm2。敏感性分別為93%（b=500）和96%（b=1000），特異性分別為100%（b=500）和97%（b=1000）。Partridge等[18]的另一研究，以敏感性為100%作為ADC閾值，采用DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合分析，結(jié)論是陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為47%。Martin等[19]對(duì)8例患者進(jìn)行NST治療效果監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)全部病例在第一療程治療結(jié)束后約7天，其ADC值比治療前有明顯增加（P=0.005），而病灶體積的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.852）。化療治療第二療程結(jié)束后約7天，病灶體積才有明顯縮小。因此，DWI可以提供早期的NST治療效果評(píng)價(jià)依據(jù)。

3PWI在乳腺癌NST療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

PWI是以病灶血流灌注情況作為研究對(duì)象，分析病灶微觀血流動(dòng)力學(xué)信息。靜脈團(tuán)注順磁性對(duì)比劑釓噴酸葡甲胺（GDDTPA），含GDDTPA血液通過(guò)組織引起組織弛豫率變化，采用EPI序列連續(xù)采集，得到血流灌注信息圖像。分析組織血流灌注引起的信號(hào)強(qiáng)度變化，從而反映出組織中對(duì)比劑濃度的變化，間接反映血流動(dòng)力學(xué)變化。Pickles等[20]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的毛細(xì)血管數(shù)量和直徑增加，在T2WI上有更高的磁靈敏度效應(yīng)。靜脈團(tuán)注對(duì)比劑后15～20 s，大多數(shù)乳腺癌呈快速而明顯的信號(hào)強(qiáng)度下降，這與對(duì)比劑到達(dá)乳腺毛細(xì)血管所需時(shí)間相吻合，提示高毛細(xì)血管灌注。乳腺惡性病變的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)比其他良性病變及正常腺體組織有更大的最大信號(hào)強(qiáng)度下降率。乳腺癌NST治療后血流動(dòng)力學(xué)變化，利用PWI可監(jiān)測(cè)到，為早期判斷NST療效提供幫助。經(jīng)NST治療第一周后，敏感性乳腺癌灶出現(xiàn)局部微血管血流灌注下降，而腫瘤體積明顯縮小卻在化療后第3周才能觀察到，提示化療藥物對(duì)血管的作用早于對(duì)腫瘤細(xì)胞的損傷作用，如能早期觀察腫瘤化療后的負(fù)性灌注曲線(xiàn)變化，預(yù)測(cè)化療反應(yīng)，對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義[21，22]。

4MRS在乳腺癌NST療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

MRS是一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)活體內(nèi)代謝及生化信息的檢查技術(shù)。目前，乳腺磁共振波譜分析以氫質(zhì)子磁共振波譜成像（1HMRSI）最常用。膽堿復(fù)合物（tCho） 標(biāo)志腫瘤生長(zhǎng)的活躍性[23]，1HMRSI正是根據(jù)檢測(cè)到的瘤體內(nèi)膽堿復(fù)合物（tCho）作為診斷依據(jù)。取0～4 ppm作為觀察范圍，可在正?；铙w乳腺組織中觀察到水峰、復(fù)合膽堿峰（tCho）及脂肪聯(lián)合峰（Lip）。70%～80%乳腺癌病灶在320～325 ppm處看到明顯升高的tCho峰[24]。而正常乳腺組織在0～2 ppm處看到高而寬的脂峰/乳酸峰（Lip/Lac），在3.2 ppm處幾乎沒(méi)有tCho峰[25]。tCho峰增高提示腫瘤中細(xì)胞分裂增殖活躍或失控，細(xì)胞膜的換轉(zhuǎn)增強(qiáng)。經(jīng)NST有效治療后，腫瘤細(xì)胞因受損傷而增殖活性下降，代謝生長(zhǎng)顯著緩慢，細(xì)胞進(jìn)入凋亡、壞死期，細(xì)胞密度降低，腫瘤細(xì)胞內(nèi)的tCho數(shù)量減少，MRS譜線(xiàn)上的tCho峰也隨之改變。Jagannathan等[26]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用1HMRS監(jiān)測(cè)乳腺癌NST治療效果， 89%患者經(jīng)治療后膽堿峰顯著降低或消失。Meisamy等研究表明[27]，腫瘤內(nèi)的總膽堿含量降低是在1周期化療24 h后。將首次化療后tCho峰的變化與化療結(jié)束后腫塊體積變化進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者均有不同程度下降，而且tCho含量的減少要比腫瘤體積的減少更能預(yù)示化療所取得的效果[27]。

5總結(jié)與展望

目前，MRI技術(shù)正成為評(píng)價(jià)乳腺癌NST療效的有效影像手段。DCEMRI通過(guò)觀察病灶形態(tài)特征、強(qiáng)化方式及時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)類(lèi)型對(duì)乳腺癌NST療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。DWI測(cè)量活體組織水分子擴(kuò)散成像，可以觀察NCA前后腫瘤體積的變化，通過(guò)測(cè)量化療前后腫瘤表觀彌散系數(shù)（ADC）值進(jìn)行NST療效判斷。PWI是評(píng)估病灶內(nèi)血流灌注狀態(tài)的方法，檢測(cè)乳腺癌在新輔助化療中的血流動(dòng)力學(xué)變化，可輔助提供早期判斷療效的信息。MRS通過(guò)檢測(cè)瘤體內(nèi)膽堿的變化可早期評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療的療效。多種技術(shù)手段各有優(yōu)劣。DWI存在空間分辨率不高、平面回波成像序列對(duì)磁場(chǎng)敏感、容易導(dǎo)致圖像變形扭曲等缺陷，而且ADC值因研究目的和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同而有所不同。PWI監(jiān)測(cè)乳腺癌及新輔助化療療效的敏感度較高，但受掃描范圍及圖像空間分辨率較差的制約。MRS對(duì)機(jī)器硬件如場(chǎng)強(qiáng)、磁場(chǎng)均勻性等以及掃描技術(shù)要求較高，而且乳腺的氫質(zhì)子譜線(xiàn)特征受許多客觀條件的影響。所有以上問(wèn)題不同程度地影響了MRI技術(shù)在乳腺癌NST療效的評(píng)估效果，同時(shí)也表明MRI技術(shù)在這方面有較大研究空間和良好的發(fā)展前景。將這些技術(shù)結(jié)合起來(lái)將對(duì)評(píng)估乳腺癌新輔助化療的療效起更重要的作用。隨著MRI研究逐漸向精細(xì)和定量方向發(fā)展，其在乳腺癌NST評(píng)價(jià)中作用值得進(jìn)一步探討。參考文獻(xiàn)[1] Bollet MA，Thibault F，Bouillon K，et al.Role of dynamic magnetic resonance imaging in the evaluation of tumorresponse to preoperative concurrent radiochemotherapy for large breastcancers： a prospective phase Ⅱ study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，69（1）：1318.

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（收稿日期：2014-06-03修回日期：2014-07-23）

（編輯：梁明佩）

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（收稿日期：2014-06-03修回日期：2014-07-23）

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（收稿日期：2014-06-03修回日期：2014-07-23）

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