高天 馬效恩 王晉 宋雨瀟 李曉紅

學(xué)科是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，一所醫(yī)院的特色與聲譽(yù)是與其優(yōu)勢(shì)學(xué)科有密切關(guān)系的。學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的核心，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)不僅可以增強(qiáng)創(chuàng)新能力，而且有助于疾病診斷治療水平的提高及推動(dòng)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)與建設(shè)[1-2]。學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展并在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取勝的重要工具。

與大學(xué)的學(xué)科建設(shè)不同，醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)不是以基礎(chǔ)研究為主，而是以臨床醫(yī)療為主導(dǎo)的。因此，學(xué)科建設(shè)平臺(tái)除了實(shí)驗(yàn)室建設(shè)之外，臨床服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)也是一個(gè)重要方面。另外醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的成果也不僅僅體現(xiàn)在科研成果上，更重要的是要在臨床服務(wù)的效果上體現(xiàn)出來(lái)，包括質(zhì)量與效率，以及在同行和患者中的聲譽(yù)。

在醫(yī)院學(xué)科建設(shè)上有各種各樣的方法。比如，有的醫(yī)院從學(xué)科的醫(yī)療工作、隊(duì)伍建設(shè)、技術(shù)水平以及科研教學(xué)成果等角度對(duì)醫(yī)院學(xué)科的實(shí)力進(jìn)行評(píng)估，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展[3]。有的醫(yī)院根據(jù)學(xué)科建設(shè)的內(nèi)容構(gòu)成，分步進(jìn)行，比如在學(xué)科方向、人才梯隊(duì)建設(shè)、學(xué)科基地建設(shè)與管理等方面[4]。有的醫(yī)院通過(guò)人才梯隊(duì)建設(shè)、完善醫(yī)院錄用機(jī)制和人才培養(yǎng)模式、培養(yǎng)研究型臨床醫(yī)生、學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)及公共實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)建設(shè)進(jìn)行學(xué)科建設(shè)[5]。

吳正一等[6]認(rèn)為影響學(xué)科建設(shè)的三要素是學(xué)科發(fā)展目標(biāo)、學(xué)科研究方向與學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)。文化建設(shè)也被引入學(xué)科建設(shè)中[7]。有的醫(yī)院采用項(xiàng)目化管理建立學(xué)科動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，通過(guò)市場(chǎng)運(yùn)作，打造學(xué)科品牌。有的醫(yī)院在學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系應(yīng)用方面進(jìn)行了探索。創(chuàng)新學(xué)科管理機(jī)制鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)與優(yōu)化配置資源被認(rèn)為在學(xué)科建設(shè)中起重要作用[8-11]。

綜上所述，學(xué)科建設(shè)已經(jīng)有很多成熟的做法，但學(xué)科建設(shè)的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的工程。現(xiàn)有研究中尚沒(méi)有一種既能規(guī)劃學(xué)科發(fā)展方向又能監(jiān)控學(xué)科建設(shè)實(shí)施的理論工具。

一般認(rèn)為，學(xué)科建設(shè)包括如下要素：學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科人才隊(duì)伍、學(xué)科平臺(tái)、學(xué)科成果、學(xué)科文化與環(huán)境等[4，12]。從這些構(gòu)成要素上可以看出，學(xué)科建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期的工作，如何在日常工作中落實(shí)是一個(gè)重要問(wèn)題。

平衡記分卡（Balanced Scoreboard），是由哈佛大學(xué)教授Robert Kaplan與咨詢顧問(wèn)David Norton于20世紀(jì)90年提出的。提出這一概念的目的在于發(fā)現(xiàn)超越傳統(tǒng)的以財(cái)務(wù)指標(biāo)考核為主的績(jī)效管理模式，以使組織的“戰(zhàn)略”能夠轉(zhuǎn)化為“行動(dòng)”。1992年，關(guān)于平衡記分卡的第1篇文章發(fā)表在《哈佛商業(yè)評(píng)論》，指出評(píng)價(jià)一個(gè)組織的業(yè)績(jī)不再僅僅依據(jù)財(cái)務(wù)指標(biāo)，而是從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程及學(xué)習(xí)與發(fā)展這四個(gè)方面來(lái)進(jìn)行，這逐漸為管理界所接受[13]。1996年，《平衡記分卡：把戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為行動(dòng)》這一專著的出版，標(biāo)志著平衡記分卡由一個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)工具發(fā)展成為戰(zhàn)略的實(shí)施工具[14]。平衡記分卡概念被提出后的二十多年的時(shí)間里，在理論方面有了極大的發(fā)展，在實(shí)踐中成為最流行的管理工具之一[15-18]。

Kaplan等[15]認(rèn)為財(cái)務(wù)、顧客、組織內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)這4個(gè)層面是影響組織長(zhǎng)期成功的關(guān)鍵因素，通過(guò)設(shè)置關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)對(duì)這4層面進(jìn)行評(píng)價(jià)，引導(dǎo)組織戰(zhàn)略的實(shí)施及績(jī)效的改善。作為一種戰(zhàn)略績(jī)效管理工具，平衡記分卡理論認(rèn)為組織經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的提高并不僅僅局限于財(cái)務(wù)運(yùn)作，并且組織財(cái)務(wù)結(jié)果的獲得來(lái)自于組織滿足顧客要求的能力、組織內(nèi)部流程的改進(jìn)及組織的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)。作為一種戰(zhàn)略績(jī)效管理工具，平衡記分卡突破了僅以財(cái)務(wù)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)組織績(jī)效的傳統(tǒng)績(jī)效管理工具所可能帶來(lái)的無(wú)法實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略的局限性。它提供了一個(gè)全面評(píng)價(jià)組織績(jī)效的框架，從財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部過(guò)程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)層面向組織內(nèi)各層次人員（從最高管理層到一般員工）傳達(dá)組織的戰(zhàn)略以及每一步驟中他們的使命，最終幫助組織實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。平衡記分卡4個(gè)層面的目標(biāo)和評(píng)估指標(biāo)來(lái)源于組織戰(zhàn)略，它把組織的使命和戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為有形的目標(biāo)和測(cè)量指標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)把戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。

本文以某醫(yī)院行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)為例，探索如何借助戰(zhàn)略管理工具平衡記分卡來(lái)進(jìn)行學(xué)科建設(shè)。發(fā)展學(xué)科建設(shè)記分卡的基本步驟如下。

1 制定學(xué)科戰(zhàn)略規(guī)劃

用SWOT方法，對(duì)學(xué)科的現(xiàn)狀和同行情況的全面分析。分析學(xué)科的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，確定學(xué)科的核心資源和核心能力；確定學(xué)科專業(yè)發(fā)展的遠(yuǎn)景，在此基礎(chǔ)上確定學(xué)科的業(yè)務(wù)范圍和輻射的地域，明確學(xué)科的發(fā)展方向及業(yè)務(wù)組合，制定學(xué)科總體戰(zhàn)略、戰(zhàn)略實(shí)施計(jì)劃和監(jiān)督控制方法，學(xué)科戰(zhàn)略規(guī)劃可參考如下模式[19]。（1）學(xué)科概況：包括學(xué)科在當(dāng)?shù)氐牡匚?、專業(yè)設(shè)置情況、人員配備情況（學(xué)歷、職稱、數(shù)量）；學(xué)科帶頭人基本情況；設(shè)備配置及病區(qū)床位設(shè)置情況；近年工作量及工作效率（醫(yī)生人均門(mén)診人次、出院人次等）。（2）學(xué)科總體發(fā)展目標(biāo)：包括學(xué)科定位；學(xué)科發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展新思路；學(xué)科帶頭人發(fā)展目標(biāo)；人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)；實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等。（3）科室醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全方面的工作目標(biāo)資源需求及計(jì)劃。（4）教學(xué)工作的工作目標(biāo)、資源需求及計(jì)劃。（5）科研工作目標(biāo)、資源需求及及計(jì)劃。

確定學(xué)科發(fā)展方向需要明確下列問(wèn)題：（1）業(yè)務(wù)范圍：我們的學(xué)科是要做什么？我們的學(xué)科業(yè)務(wù)是什么？（2）目標(biāo)客戶群：我們的顧客是誰(shuí)？他們的需要是什么？（3）所能提供的價(jià)值（產(chǎn)品和服務(wù)）：我們對(duì)顧客提供的服務(wù)價(jià)值是什么？（4）發(fā)展前景：我們將來(lái)的業(yè)務(wù)是什么？應(yīng)該是什么？

這些問(wèn)題看上去很簡(jiǎn)單，但這是選擇學(xué)科方向時(shí)必須回答的最大難題。成功的學(xué)科建設(shè)往往非常重視培養(yǎng)成員的使命感，引導(dǎo)他們明確目標(biāo)、方向和機(jī)會(huì)，朝著學(xué)科發(fā)展的共同目標(biāo)而努力工作。

比如某院在發(fā)展行為醫(yī)學(xué)學(xué)科時(shí)，在對(duì)本院資源進(jìn)行分析后，確定了學(xué)科發(fā)展總方向：“發(fā)展以疾病為中心的腦神經(jīng)與行為醫(yī)學(xué)”。更進(jìn)一步提出“整合醫(yī)院資源，以行為醫(yī)學(xué)為平臺(tái)，發(fā)展腦神經(jīng)科學(xué)優(yōu)勢(shì)學(xué)科群，發(fā)揮學(xué)科群優(yōu)勢(shì)，為患者提供正確的神經(jīng)學(xué)及行為醫(yī)學(xué)診斷與治療，促進(jìn)醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)及科研的發(fā)展”。然后要確定關(guān)鍵工作區(qū)域，來(lái)支持實(shí)現(xiàn)這一戰(zhàn)略。

2 確定關(guān)鍵工作區(qū)域

學(xué)科發(fā)展遠(yuǎn)景確定后，需要明確實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)景，應(yīng)該在哪些關(guān)鍵領(lǐng)域進(jìn)行努力。平衡記分卡給出了財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與發(fā)展4個(gè)基本層面。醫(yī)院要根據(jù)學(xué)科情況的不同，根據(jù)對(duì)平衡記分卡的認(rèn)識(shí)，使用這些層面或者選用更合適的名稱來(lái)代替這些層面。比如根據(jù)學(xué)科建設(shè)的特點(diǎn)，在發(fā)展行為醫(yī)學(xué)記分卡時(shí)筆者確定了患者與社會(huì)、健康的學(xué)科財(cái)務(wù)、臨床服務(wù)流程與效率、研究、創(chuàng)新與成長(zhǎng)等4個(gè)層面。這4個(gè)不同的層面強(qiáng)調(diào)了不同的戰(zhàn)略重點(diǎn)。

患者與社會(huì)層面回答的是如何滿足對(duì)行為醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)的需求的問(wèn)題，也就是學(xué)科臨床服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。健康的學(xué)科財(cái)務(wù)層面回答的是如何滿足學(xué)科發(fā)展所需經(jīng)費(fèi)支持的問(wèn)題。臨床服務(wù)流程與效率層面回答的是如何提供優(yōu)質(zhì)的行為醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)的問(wèn)題。研究、創(chuàng)新與成長(zhǎng)層面回答的是如何構(gòu)建行為醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)科隊(duì)伍、開(kāi)展行為醫(yī)學(xué)研究、創(chuàng)建適宜的學(xué)科文化的問(wèn)題。之后要明確這些關(guān)鍵層面的目標(biāo)、任務(wù)。

3 制定學(xué)科建設(shè)平衡記分卡

3.1 關(guān)鍵層面確定后，根據(jù)每個(gè)層面的目標(biāo)陳述，確定關(guān)鍵指標(biāo) 選擇指標(biāo)時(shí)，要注意選擇的指標(biāo)與層面目標(biāo)之間的應(yīng)有因果關(guān)系。之后要明確指標(biāo)的目標(biāo)值，及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)值要采取的戰(zhàn)略行動(dòng)。并確定這些目標(biāo)與行動(dòng)的優(yōu)先次序。

比如，在行為醫(yī)學(xué)記分卡中，患者與社會(huì)層面的目標(biāo)是“結(jié)合自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的神經(jīng)科學(xué)及行為醫(yī)學(xué)診療。為社會(huì)提供神經(jīng)科學(xué)及行為醫(yī)學(xué)相關(guān)的健康教育服務(wù)。為醫(yī)學(xué)院校提供行為醫(yī)學(xué)教學(xué)及臨床基地服務(wù)?！备鶕?jù)這一目標(biāo)陳述，選擇了如下關(guān)鍵指標(biāo)：記憶障礙門(mén)診量、帕金森氏病門(mén)診量、心理咨詢門(mén)診量、癲癇門(mén)診量、音樂(lè)療法門(mén)診量。這主要是考慮到該學(xué)科目前是初創(chuàng)階段，第1步是先要發(fā)展臨床業(yè)務(wù)，讓人們了解這一新學(xué)科。因此選擇門(mén)診量指標(biāo)，觀察業(yè)務(wù)的被接受程度。

健康的學(xué)科財(cái)務(wù)層面目標(biāo)是“學(xué)科自身臨床業(yè)務(wù)可以支持學(xué)科的發(fā)展。學(xué)科通過(guò)多種渠道獲得研究經(jīng)費(fèi)。確保學(xué)科擁有足夠的財(cái)務(wù)資源，支持自身發(fā)展?！标P(guān)鍵指標(biāo)：已獲研究經(jīng)費(fèi)、學(xué)科門(mén)診業(yè)務(wù)收入。這2個(gè)指標(biāo)可以反映財(cái)務(wù)對(duì)學(xué)科發(fā)展的支撐情況。

臨床服務(wù)流程與效率層面目標(biāo)是“為患者提供效率最大化和一體化的神經(jīng)科學(xué)和行為醫(yī)學(xué)診療服務(wù)。并在醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)滿意度上追求卓越?！标P(guān)鍵指標(biāo)：記憶障礙行為訓(xùn)練量、帕金森氏病行為訓(xùn)練量、睡眠障礙行為訓(xùn)練量、心理障礙行為為訓(xùn)練量、癲癇病健康教育量、腦卒中患者行為訓(xùn)練量、音樂(lè)療法治療量。這個(gè)層面的指標(biāo)選擇也是考慮在學(xué)科開(kāi)創(chuàng)初期，臨床治療業(yè)務(wù)量是對(duì)其醫(yī)療服務(wù)狀況水平的一個(gè)重要反映。

研究、創(chuàng)新與成長(zhǎng)層面目標(biāo)是“加強(qiáng)學(xué)科人才隊(duì)伍建設(shè)，在各專業(yè)中，致力于發(fā)展基于尊重、服務(wù)和團(tuán)隊(duì)合作的學(xué)科文化，為團(tuán)隊(duì)成員提供機(jī)會(huì)和資源促進(jìn)專業(yè)學(xué)習(xí)和發(fā)展，使員工能力能跟上變化的需要，鼓勵(lì)創(chuàng)新和支持臨床研究，實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享?！标P(guān)鍵指標(biāo)：已申報(bào)研究項(xiàng)目、已獲批準(zhǔn)研究項(xiàng)目、發(fā)表論文數(shù)量、已鑒定科研項(xiàng)目數(shù)量。這個(gè)層面的指標(biāo)選擇了硬指標(biāo)，主要是明確努力方向。

3.2 在選擇指標(biāo)時(shí)，要注意以下問(wèn)題 考慮你設(shè)置的指標(biāo)將會(huì)鼓勵(lì)何種行為？這種行為是否是你設(shè)置這個(gè)指標(biāo)的預(yù)期？另外要準(zhǔn)確定義你要測(cè)量的是什么，是否容易測(cè)量。如果很難測(cè)量的話，可以考慮更換指標(biāo)。在數(shù)據(jù)收集方式上也要保持前后一致性，避免出現(xiàn)因數(shù)據(jù)收集方法差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)的異常變化。

4 制定行動(dòng)計(jì)劃并采取行動(dòng)

完成記分卡的設(shè)計(jì)后，重要的一項(xiàng)工作就是針對(duì)記分卡中設(shè)置的關(guān)鍵指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，要指定相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃。比如在發(fā)展行為醫(yī)學(xué)記分卡后，醫(yī)院制定了如下行動(dòng)計(jì)劃，并加以實(shí)施。（1）由神經(jīng)內(nèi)科牽頭撰寫(xiě)成立神經(jīng)行為醫(yī)學(xué)門(mén)診申請(qǐng)?zhí)峤会t(yī)院。（2）與門(mén)診辦公室溝通，尋求該部門(mén)對(duì)新門(mén)診開(kāi)設(shè)的支持。（3）與神經(jīng)內(nèi)科、心理咨詢門(mén)診、康復(fù)專業(yè)進(jìn)行溝通，探討在門(mén)診提供合作服務(wù)方案。（4）積極開(kāi)展行為醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。（5）利用各種機(jī)會(huì)，比如院內(nèi)學(xué)術(shù)講座、院內(nèi)網(wǎng)、門(mén)診宣傳行為醫(yī)學(xué)常識(shí)及本院開(kāi)展的行為醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。（6）編輯行為醫(yī)學(xué)通訊，加強(qiáng)學(xué)科內(nèi)溝通。（7）在學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)上，進(jìn)一步明確職責(zé)與近期工作方向。建立合理的學(xué)科梯隊(duì)結(jié)構(gòu)。每個(gè)學(xué)科方向，要有一位學(xué)術(shù)帶頭人，而且還要有1～2位在本學(xué)科方向上學(xué)術(shù)地位比較高的教授、副教授為學(xué)科骨干；每個(gè)學(xué)科骨干下面，還要配備職務(wù)、學(xué)歷、年齡等結(jié)構(gòu)合理的若干名助手。（8）積極參加行為醫(yī)學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)活動(dòng)，掌握行為醫(yī)學(xué)最新發(fā)展動(dòng)態(tài)。（9）組織力量申報(bào)行為醫(yī)學(xué)有關(guān)研究項(xiàng)目。（10）與院外科研機(jī)構(gòu)合作，開(kāi)展行為醫(yī)學(xué)研究。（11）結(jié)合本學(xué)科的培養(yǎng)能力，培養(yǎng)不同層次、規(guī)格、類型的人才。

可以看出這些行動(dòng)是對(duì)行為醫(yī)學(xué)學(xué)科記分卡各個(gè)層面目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的具體落實(shí)。

5 根據(jù)平衡記分卡各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)的要求分配所需的資源資源

在學(xué)科的發(fā)展規(guī)劃被批準(zhǔn)后，醫(yī)院要為所批準(zhǔn)的學(xué)科規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)分配相應(yīng)的人力、財(cái)力和物力資源。應(yīng)該說(shuō)通過(guò)實(shí)施平衡記分卡，醫(yī)院能更準(zhǔn)確地支持學(xué)科業(yè)務(wù)的發(fā)展。

6 監(jiān)控平衡記分卡的實(shí)施情況

醫(yī)院要定期對(duì)學(xué)科記分卡指標(biāo)的目標(biāo)值，以及支持其實(shí)現(xiàn)的行動(dòng)的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)控與評(píng)價(jià)，使學(xué)科負(fù)責(zé)人能及時(shí)了解運(yùn)營(yíng)狀況，并采取措施解決相應(yīng)的問(wèn)題，以確保學(xué)科建設(shè)工作目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)評(píng)價(jià)單個(gè)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)時(shí)，要看當(dāng)前的績(jī)效是什么？與設(shè)置的目標(biāo)比較情況？目標(biāo)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)的主要原因是什么？應(yīng)當(dāng)采取的正確行動(dòng)是什么？已經(jīng)采取了這個(gè)行動(dòng)嗎？

7 及時(shí)修訂平衡記分卡中的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，保持平衡記分卡的適用性

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間運(yùn)行后，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)需要對(duì)一些記分卡指標(biāo)修訂，其目標(biāo)值也需要調(diào)整，以確保記分卡滿足醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的需要。這一點(diǎn)，長(zhǎng)遠(yuǎn)地看，隨著環(huán)境的變化及學(xué)科業(yè)務(wù)的發(fā)展，平衡記分卡必須改變和發(fā)展。

最后要注意的一點(diǎn)是要確保把平衡記分卡融入學(xué)科發(fā)展的日常工作中，充分認(rèn)識(shí)到它是一個(gè)有效的管理工具。

圖1 學(xué)科平衡記分卡的發(fā)展及實(shí)施過(guò)程

圖1描述了建立并實(shí)施學(xué)科平衡記分卡的整個(gè)流程?？梢钥闯?，這個(gè)過(guò)程是一個(gè)閉合循環(huán)過(guò)程，通過(guò)發(fā)展及實(shí)施學(xué)科記分卡可以使學(xué)科建設(shè)與提供臨床醫(yī)療服務(wù)融為一體，使長(zhǎng)期的學(xué)科建設(shè)轉(zhuǎn)化為可控的日常業(yè)務(wù)工作。

在醫(yī)院學(xué)科建設(shè)中，應(yīng)用平衡記分卡這一戰(zhàn)略管理工具，可以有效理清學(xué)科發(fā)展戰(zhàn)略思路，制定有效的規(guī)劃和行動(dòng)計(jì)劃，通過(guò)對(duì)行動(dòng)采取的監(jiān)控，能隨時(shí)解決學(xué)科發(fā)展中的問(wèn)題，確保學(xué)科發(fā)展不偏離預(yù)期的方向。平衡記分卡是將學(xué)科建設(shè)轉(zhuǎn)化為日常工作的有力工具。

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