何妙瑛

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是臨床常見(jiàn)的急癥之一。重癥急性胰腺炎易于并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、休克（Shock）和多器官功能障礙綜合征（MODS），死亡率高達(dá)25%～40%[1]。重癥急性胰腺炎的護(hù)理工作對(duì)于并發(fā)癥預(yù)防至關(guān)重要。循證護(hù)理將研究與臨床實(shí)踐完美的結(jié)合，更能發(fā)揮臨床護(hù)理的科學(xué)性與有效性[2]。現(xiàn)將循證護(hù)理用于重癥急性胰腺炎救治的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2014年2月收治的60例重癥急性胰腺炎患者，其中男36例，女24例；平均年齡（49.3±1.7）歲；平均APACHEⅡ評(píng)分（9.8±1.2）分；暴飲暴食16例、膽道疾病20例、高脂血癥18例、其他6例。按照隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)護(hù)理組（n=30）和循證護(hù)理組（n=30），兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表 1 兩組一般資料的比較

1.2 一般治療 入院后完善血常規(guī)、生化、肝腎功能、血淀粉酶和脂肪酶、尿淀粉酶和脂肪酶、上腹部CT檢查；給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3 護(hù)理方法 常規(guī)護(hù)理組運(yùn)用基礎(chǔ)護(hù)理的方法，在進(jìn)行對(duì)癥治療的同時(shí)，講解重癥急性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法，消除患者疑慮[3]。循證護(hù)理組運(yùn)用循證護(hù)理的方法，步驟如下：（1）確定循證研究的問(wèn)題，如“重癥急性胰腺炎是否需要留置空腸營(yíng)養(yǎng)管”；（2）選擇收索工具進(jìn)行檢索，本研究選用萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；（3）閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，制訂循證護(hù)理方案。

1.3.1 心理護(hù)理 重癥急性胰腺炎患者多存在心理障礙，表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：（1）SAP起病急、死亡率高、醫(yī)療費(fèi)用大，給患者帶來(lái)很大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮情緒[4]；（2）SAP患者生活自理能力減弱，心理落差較大，情緒低落，缺乏治療信心，甚至不配合治療和護(hù)理；（3）部分患者不能理解SAP治療過(guò)程中需要禁食禁水的措施；（4）各種管道如胃管、輸液管等給患者帶來(lái)不適和恐懼感。大量成功護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)表明，良好的心理情緒是治療成功的關(guān)鍵。護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意如下幾個(gè)方面：（1）應(yīng)了解SAP發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，充分告知患者SAP的治療過(guò)程、注意事項(xiàng)；（2）講解舒暢的心理情緒對(duì)病情的恢復(fù)具有的重要意義；（3）為患者創(chuàng)建舒適的住院環(huán)境，保證患者具備安靜優(yōu)質(zhì)的睡眠，使后續(xù)治療得到保障。

1.3.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 影響SAP患者結(jié)局的主要是疾病過(guò)程中的各種并發(fā)癥，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[5-6]。SAP患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括：（1）腹腔壓力增高和低蛋白血癥導(dǎo)致的胸腔積液，呼吸受限；（2）大量炎癥因子釋放后導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征；（3）長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎。護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意如下幾個(gè)方面：（1）密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率和脈搏血氧飽和度，如果出現(xiàn)呼吸頻率顯著增快或脈搏血氧飽和度下降，表明病情危重；（2）患者膈肌上抬，分鐘通氣量下降，應(yīng)注意吸氧；（3）腹腔壓力增高提高病死率，應(yīng)監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓；（4）適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡有利于改善肺部滲出和患者預(yù)后，應(yīng)監(jiān)測(cè)24 h出入量；（5）合理安排補(bǔ)液量和速度，避免單位時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)液而加速ARDS的形成[7]；（6）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咯痰，并機(jī)械輔助排痰，預(yù)防肺部感染。

1.3.3 胃腸道護(hù)理 SAP患者常規(guī)應(yīng)留置胃管胃腸減壓行胃腸減壓，減少腹脹癥狀和消化液對(duì)胰腺的刺激，并使用抑制胰酶分泌的藥物，但存在如下幾方面問(wèn)題：（1）留置胃管容易引起不適；（2）焦慮情緒和長(zhǎng)時(shí)間禁食容易并發(fā)消化道出血；（3）腹脹導(dǎo)致腹腔壓力增高；（4）目前臨床常用的抑制胰酶分泌藥物包括思他寧和善寧，半衰期不同，思他寧是短效制劑，而善寧是長(zhǎng)效制劑。護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意如下幾個(gè)方面：（1）禁食和胃腸減壓是SAP傳統(tǒng)的治療方法，有一定的局限性，可根據(jù)病情決定留置空腸營(yíng)養(yǎng)管[8]；（2）SAP并發(fā)消化道出血發(fā)生率較高，應(yīng)常規(guī)給予抑制胃酸分泌藥物[9]；（3）可采用大黃灌腸的方法導(dǎo)瀉；（4）由于半衰期不同，思他寧需24 h不間斷滴注或泵注，善寧可選擇皮下注射或靜脈滴注[10]。

1.3.4 休克護(hù)理 重癥急性胰腺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是休克。SAP并發(fā)休克的原因因病程不同有區(qū)別：SAP早期，因低蛋白血癥導(dǎo)致多漿膜腔滲出，大量體液丟失，有研究顯示液體丟失20%～30%，休克大多為低血容量性休克[11]；SAP晚期，因腹腔膿腫形成或肺部感染、休克大多為感染性休克。護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意如下幾個(gè)方面：（1）密切注意患者神志、心率、血壓變化，是否有煩渴、尿少等情況；（2）針對(duì)休克和患者基礎(chǔ)心臟功能，給予液體復(fù)蘇，可選擇膠體或晶體；（3）關(guān)注引流管的顏色和量的變化，避免引導(dǎo)管打折或引流不暢。

1.3.5 器官功能監(jiān)測(cè) 多器官功能障礙綜合征是由于胰腺?gòu)V泛滲出、壞死、繼發(fā)感染而引起的內(nèi)外毒素大量吸收，直接損傷多臟器功能，造成以心、腦、腎、肺等重要臟器的功能衰竭，故對(duì)SAP患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各器官功能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有第1個(gè)器官功能衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)處理[12]。護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意如下幾個(gè)方面：（1）腎功能方面，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)尿量、尿色，如果出現(xiàn)尿量減少、尿色深，提示容量不足；（2）肝功能方面，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)皮膚和鞏膜是否黃染；（3）中樞方面，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)定向力、語(yǔ)言及認(rèn)知能力。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組28 d護(hù)理有效率、護(hù)理滿意率和28 d生存率。護(hù)理有效定義為未出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)的病情惡化。護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)于患者出院時(shí)收集，采用5分評(píng)價(jià)法，依次為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，4分及4分以上定義為滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

循證護(hù)理組28 d護(hù)理有效率高于常規(guī)護(hù)理組（93.4% vs 70.0%，P<0.05）。循證護(hù)理組護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)中“滿意”2例，“非常滿意”28例；常規(guī)護(hù)理組護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)中“一般”6例，“滿意”4例，“非常滿意”20例。循證護(hù)理組護(hù)理滿意率顯著高于常規(guī)護(hù)理組（100% vs 80.0%，P<0.05）。兩組28 d生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 例（%）

3 討論

對(duì)于重癥急性胰腺炎的治療，經(jīng)歷了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程[13]。上世紀(jì)70年代主要以早期手術(shù)為主，但術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高[14]。上世紀(jì)90年代中后期提出SAP早期以內(nèi)科綜合治療，使患者渡過(guò)急性反應(yīng)期，后根據(jù)胰腺壞死組織是否合并感染決定是否手術(shù)治療[15]。循證護(hù)理和循證醫(yī)學(xué)一樣，是基于循證依據(jù)，將研究與臨床實(shí)踐完美結(jié)合的護(hù)理方法。循證護(hù)理通過(guò)翻閱大量成功資料，結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定有效的護(hù)理方案，使臨床護(hù)理有較高的依據(jù)可循，增加護(hù)理人員護(hù)理知識(shí)的掌握。

重癥急性胰腺炎臨床護(hù)理主要包括心理輔導(dǎo)、呼吸系統(tǒng)護(hù)理、胃腸道護(hù)理、休克護(hù)理和器官功能監(jiān)測(cè)，涵蓋重癥急性胰腺炎病理生理、并發(fā)癥預(yù)防、器官功能監(jiān)測(cè)和人文關(guān)懷。重癥急性胰腺炎護(hù)理的復(fù)雜性在于不光針對(duì)胰腺炎本身的護(hù)理，還在于并發(fā)癥的預(yù)防、器官功能監(jiān)測(cè)和人文關(guān)懷。本研究中，通過(guò)檢索文獻(xiàn)，總結(jié)出重癥急性胰腺炎循證護(hù)理方案。通過(guò)對(duì)比兩組28 d護(hù)理有效率和護(hù)理滿意度，循證護(hù)理可以提高28 d護(hù)理有效率和護(hù)理滿意度，表現(xiàn)在減少護(hù)理相關(guān)的病情惡化和提升護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。

重癥急性胰腺炎患者由于病情危重、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、治療手段復(fù)雜等原因，普遍存在心理障礙，突出表現(xiàn)為焦慮、失眠、恐懼。人文關(guān)懷是重癥護(hù)理不可或缺的重要內(nèi)容。給予重癥急性胰腺炎患者人文關(guān)懷，適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，結(jié)合環(huán)境、病情告知，可以減輕患者的焦慮情緒。

無(wú)論應(yīng)用哪一種護(hù)理模式，其最終目的都是為了滿足患者的治療需求。對(duì)于重癥急性胰腺炎患者來(lái)說(shuō)，循證護(hù)理能夠?yàn)槠涮峁┯行е委熤С?，促進(jìn)患者病情的改善。綜上所述，循證護(hù)理提高重癥急性胰腺炎患者28 d護(hù)理有效率和護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

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