劉靜

充血性心力衰竭并發(fā)室性早搏是導(dǎo)致患者病情惡化的主要原因，給心衰患者的臨床預(yù)后造成了嚴(yán)重的影響[1]。對(duì)心力衰竭合并室性早搏的患者采取更為及時(shí)、合理的治療方式，對(duì)降低患者病死及猝死率具有重要意義?，F(xiàn)對(duì)本院應(yīng)用不同劑量的纈沙坦，并適當(dāng)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝康男乃ズ喜⑹倚栽绮颊哌M(jìn)行了對(duì)照研究，探討其臨床療效、安全性及對(duì)心功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月本院收治的80例充血性心力衰竭合并室性早搏患者為研究對(duì)象，所有患者均符合充血性心力衰竭和室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。患者中男51例，女29例，年齡42~74歲，平均（52.63±10.36）歲，病程為0.5~8年，平均（3.82±2.67）年；其中原發(fā)病為冠心病者16例，高血壓性心臟病者18例，冠心病合并高血壓性心臟病者24例，擴(kuò)張型心肌病者22例；按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)16例，心功能Ⅲ級(jí)30例，心功能Ⅳ級(jí)34例；室性早搏分級(jí)根據(jù)lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2級(jí)35例，3級(jí)23例，4A級(jí)17例，4B級(jí)5例[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均給予ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃、利尿劑等常規(guī)抗心衰治療，對(duì)照組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上給予胺碘酮片0.2 g/次，3次/d，1周后改為0.2 g/次，2次/d，2周后改為0.2 g，1次/d；同時(shí)給予纈沙坦首劑為40 mg/次，1次/d，無(wú)不適癥狀逐漸加量，1周后加至80 mg/次，1次/d。觀察組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上給予胺碘酮片0.2 g/次，2次/d，1周后改為0.2g/次，1次/d，2周后改為0.1 g/次，1次/d；同時(shí)給予纈沙坦首劑為40 mg/次，1次/d，無(wú)不適癥狀逐漸加量，3 d后加量至80 mg/次，1次/d，至1周后加量至80 mg/次，2次/d。囑患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)不適立即來(lái)院就診，治療后4、8、12周進(jìn)行心電圖、X線胸片、甲狀腺功能、肝功能檢查，對(duì)不良反應(yīng)情況進(jìn)行記錄，并于治療12周后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)臨床療效及心臟功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 室性早搏療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效：lown 4級(jí)的室性早搏消失，且室早數(shù)量減少>50%；或者lown 2和3級(jí)的室性早搏≥80%被抑制；或者室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律減少90%。無(wú)效：每分鐘早搏數(shù)量雖然減少，但治療后早搏仍多于5次/min，頻發(fā)多源性室性早搏、成對(duì)室早或短陣室速仍存在[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化 觀察組和對(duì)照組患者治療前24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)分別為（2685.21±382.62）次 /24 h、（2627.62±397.73）次 /24 h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.660，P=0.511）；治療12周后，兩組24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.254，P=0.000；t=17.847，P=0.000），觀察組略少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.587，P=0.559）。觀察組對(duì)室性早搏改善的有效率為87.50%（35/40），對(duì)照組為82.50%（33/40），觀察組有效率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.392，P=0.531）。

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖變化 兩組治療前LVEF、E/A差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12周后，兩組患者LVEF、E/A值均明顯升高，且觀察組LVEF、E/A改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖變化（±s）

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖變化（±s）

注：與同組治療前比較，a：t=4.635，P=0.000；b：t=7.891，P=0.000；c：t=2.148，P=0.035；d：t=6.287，P=0.000

E/A組別 LVEF %治療前 治療12周后 改善 治療前 治療12周后 改善觀察組（n=40） 36.22±4.71 41.07±4.65a 4.43±1.36 0.85±0.18 1.33±0.34b 0.46±0.21對(duì)照組（n=40） 37.13±4.24 39.25±4.58c 2.14±1.51 0.87±0.21 1.21±0.27d 0.32±0.24 t值 0.908 1.764 7.127 0.457 1.748 2.777 P值 0.366 0.082 0.000 0.649 0.084 0.007

2.3 不良反應(yīng) 在治療過(guò)程中，對(duì)照組有9例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，2例出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，1例出現(xiàn)肝功能損害，1例出現(xiàn)藥物性皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.50%，觀察組僅有5例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.59%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.588，P=0.032）。

3 討論

心力衰竭并發(fā)室性早搏的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能與心衰時(shí)機(jī)體內(nèi)神經(jīng)體液調(diào)控異常以及心臟結(jié)構(gòu)、功能的改變有關(guān)。纈沙坦屬于一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），主要通過(guò)與AT1受體作用而發(fā)揮其抑制心血管平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞肥大和纖維組織增生的作用，其抑制AngⅡ的完全程度優(yōu)于ACEI，而且避免了ACEI使用中的一些不良反應(yīng)[5]。Dickstein等[6]和Dahl?f等[7]的研究均表明ARB能使AngⅡ水平升高，并與AT2受體結(jié)合，而發(fā)揮其抑制心血管細(xì)胞增殖的作用。另外，有大量研究表明纈沙坦可通過(guò)抑制AngⅡ生成，改善心臟功能，從而提高抗心律失常效果[8-10]。

本研究對(duì)應(yīng)用80 mg/d和160 mg/d劑量的纈沙坦，并適當(dāng)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝康男乃ズ喜⑹倚栽绮颊哌M(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組通過(guò)增加纈沙坦劑量，同時(shí)減少胺碘酮?jiǎng)┝?，治?2周后，患者24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)較治療前明顯減少，與應(yīng)用80 mg/d纈沙坦及常規(guī)劑量胺碘酮的對(duì)照組比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），僅略少于對(duì)照組；在心功能方面，兩組患者LVEF、E/A值均較治療前明顯升高，且觀察組LVEF、E/A改善更為明顯（P<0.05）；而在用藥的安全性方面，在治療過(guò)程中，觀察組僅有5例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，而未出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂、肝功能異常等不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。研究結(jié)果表明，對(duì)心衰合并室性早搏患者在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上給予大劑量纈沙坦，不僅能有效治療室性早搏，改善心臟功能，提高抗心衰效果，而且能減少抗心律失常藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，大劑量纈沙坦聯(lián)合小劑量胺碘酮治療充血性心力衰竭合并室性早搏，療效可靠，不良反應(yīng)少，具有良好的安全性，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).慢性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1091.

[2]羅駿，黃清.室性心律失常的診斷治療進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2010，45（4）：387-389.

[3]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：434，1276.

[4]郭繼鴻，張萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：299，339.

[5]叢麗，俞茂華，李益明.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑與心臟保護(hù)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（4）：670-671.

[6] Dickstein K. ELITE II and Val-HeFT are different trials： together what do they tell us[J].Curr Control Trials Cardiovasc Med，2001，2（5）：240-243.

[7] Dahl?f B，Devereux R B，Kjeldsen S E，et al.Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study （LIFE）：a randomised trial against atenolol[J].Lancet，2002，359（9311）：995-1003.

[8]唐慧莉.纈沙坦聯(lián)合胺碘酮治療慢性心力衰竭合并室性早搏的臨床研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2014，17（2）：147-149.

[9]陸祖祥，吳家驊，胡先進(jìn)，等.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7（16）：1153-1154.

[10]吳輝，陳大鵬.纈沙坦治療慢性心衰室性心律失常的效果觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（3）：246-247.