翟小潔 康宙清

隨著社會經(jīng)濟飛速發(fā)展、城市化進程不斷加快、老齡化形勢日益嚴峻、人們膳食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變等，糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）患病率逐年增加。近期，一項來自中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（Chinese Diabetes Society，CDS）的多區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病在中國20歲以上的成年人群中患病率為9.7%，患病總數(shù)高達9240萬，老年人群（年齡≥60歲）糖尿病的患病率為20.4%，且年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%[1]。糖尿病作為一種慢性伴隨患者終身的疾病，發(fā)病率高、急慢性并發(fā)癥多、易致功能殘疾且死亡率高，對患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響，同時帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，因此老年糖尿病的防治工作引起越來越多衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。涉及飲食、運動、藥物、疾病監(jiān)測及健康教育等五方面的經(jīng)典糖尿病綜合防治措施中，糖尿病患者的健康教育是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，國內(nèi)外大量研究也證實，科學(xué)有效的糖尿病教育和管理有助于提高患者對疾病的認知水平，改變不合理的生活態(tài)度和行為方式，提高糖尿病管理水平并延緩糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的進程。本文通過總結(jié)近年來某醫(yī)院老年2型糖尿病住院患者的資料，分析糖尿病患者教育和管理中存在的護理問題現(xiàn)狀，并采用以循證為基礎(chǔ)的方法結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者實際情況探討行之有效的教育和管理對策，以期為老年糖尿病患者健康教育模式的進一步完善和科學(xué)發(fā)展提供有益的參考。

1 某醫(yī)院2008-2013年糖尿病患者的資料概述

2008-2013年6年間，該院內(nèi)分泌科共收治糖尿病住院患者1335例，其中2型糖尿病患者為1275例，占95.5%，年齡為18~92歲，平均64歲。收治的老年2型糖尿病患者（國內(nèi)界定年齡≥60歲）有768例，占60.2%，男381例（占49.6%），女387例（占50.4%），年齡為60~92歲，平均73歲；其中有376例為重復(fù)住院患者（住院次數(shù)為2次及以上患者），占49.0%，男183例（占48.7%），女193例（占51.3%），患者年齡為60~92歲，平均74歲。

由此可見，該院內(nèi)分泌科2008-2013年6年間收治的住院患者中，2型糖尿病患者多，患者平均年齡大，老年患者多，重復(fù)住院患者比例大，糖尿病防治工作面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。

2 該院老年2型糖尿病患者教育和管理領(lǐng)域護理問題的現(xiàn)狀

2.1 常見的護理診斷及影響因素

2.1.1 應(yīng)對無效/有應(yīng)對無效的危險 （1）定義：個體處于經(jīng)歷或有可能經(jīng)歷由于（身體的、精神的、行為的或認知的）能力不足而不能充分處理內(nèi)在的或來自環(huán)境應(yīng)激的一種狀態(tài)。（2）相關(guān)因素：與糖尿病慢性疾病的過程、復(fù)雜的自理計劃和不能確定預(yù)后有關(guān)；與老年患者心理調(diào)節(jié)能力不足以適應(yīng)疾病帶來的身心改變有關(guān)[2]。

2.1.2 不合作/有不合作的危險 （1）定義：個體或群體處于希望合作的狀態(tài)，但是現(xiàn)存的各種因素阻止其堅持由健康專業(yè)人員提出的、與健康有關(guān)的建議。（2）相關(guān)因素：與治療計劃的復(fù)雜性或長期性有關(guān)；與記憶力差、運動缺陷等繼發(fā)性的無能力造成執(zhí)行治療計劃的能力受損有關(guān)；與服從所建議的生活方式，但疾病的癥狀仍然增加有關(guān)；與治療的副作用、治療的成本有關(guān)；與以往有過遵照建議的治療方案而不成功的經(jīng)歷有關(guān)；與家庭、同伴和社區(qū)的不支持有關(guān)；與聽力缺陷、視力缺陷、焦慮等所致的理解障礙有關(guān)[2]。

2.1.3 處理治療方案不當(dāng)或無效/有處理治療方案不當(dāng)或無效的危險 （1）定義：個體處于難以將治療疾病和后遺癥以及減少危險情境的計劃融入日常生活的狀態(tài)或存在上述危險的狀態(tài)。（2）相關(guān)因素：與缺乏關(guān)于病情、血糖自測、藥物治療、換算飲食、低血糖癥的處理、體重控制、發(fā)病護理、鍛煉計劃、腳部護理、并發(fā)癥的癥狀及體征和社區(qū)資源等知識有關(guān)；與治療計劃的復(fù)雜性、長期性有關(guān)；與治療的副作用、治療的成本、不熟悉的治療或技術(shù)有關(guān)；與不相信治療、過去不成功的治療經(jīng)歷有關(guān)；與家庭、同伴和社區(qū)的支持不足有關(guān)；與聽力缺陷、視力缺陷、焦慮等所致的理解障礙有關(guān)[2]。

2.2 常見護理問題的現(xiàn)狀分析 以上3組常見的關(guān)于糖尿病教育和管理領(lǐng)域內(nèi)的常見護理診斷可存在于糖尿病患者的不同住院階段或出院后，而患者對治療方案的無效應(yīng)對、不依從、不合作等問題均可導(dǎo)致糖尿病綜合防治效果的不理想甚至無效。2010年，CDS糖尿病教育與管理學(xué)組一項針對多省市50家醫(yī)療機構(gòu)的近6000名病程在1年以上的2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查結(jié)果表明，接受過健康教育的患者的血糖控制情況、治療依從性等明顯優(yōu)于未接受過教育的人群，健康教育有利于提高患者的自我管理水平；同時該項調(diào)查結(jié)果也顯示，盡管有近80%的2型糖尿病患者接受過宣教指導(dǎo)，但其血糖指標的總體控制情況仍然欠佳，仍出現(xiàn)較多的慢性并發(fā)癥和較頻繁的低血糖發(fā)作，這可能與糖尿病健康教育遠期效果及患者自我管理水平不理想密切相關(guān)。而該院49.0%的老年2型糖尿病患者因血糖及慢性并發(fā)癥等控制情況不理想而重復(fù)住院，通過參考研究結(jié)果及分析診斷相關(guān)因素可見，行之有效的糖尿病健康教育，可干預(yù)或消除上述影響因素，促進老年糖尿病患者對疾病的正確客觀認識和遵醫(yī)行為，提高其對綜合防治的依從性和自我管理能力，從而減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。

3 循證探索老年糖尿病教育和管理的有效對策

通過以上對糖尿病防治的重要性和嚴峻性的分析可見，建立并完善糖尿病教育和管理體系勢在必行。因此，筆者采用循證護理的觀點就近年來國內(nèi)外糖尿病防治領(lǐng)域針對疾病健康教育和提高患者自我護理能力等方面查閱大量文獻指南并總結(jié)以下幾方面內(nèi)容，期待通過借鑒和客觀評價為建立和完善具有老年病特色的糖尿病教育和管理體系帶來啟示。

3.1 糖尿病健康教育應(yīng)明確目標，把握重點 國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）于2012年發(fā)布的全球2型糖尿病指南[3]、美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA） 于 2013年發(fā)布的糖尿病診療指南[4]、CDS發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下簡稱CDS指南）[1]等國內(nèi)外最新指南均明確了糖尿病健康教育的主要目標是提高患者的自我管理水平，并指出從確診開始進行的系統(tǒng)的自我管理教育在糖尿病防治工作中的重要地位。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)構(gòu)建科學(xué)完善的糖尿病教育和管理體系 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)發(fā)展符合醫(yī)院實際和患者需求的健康教育模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)和連續(xù)的服務(wù)。近年來，國內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)以患者為中心在實踐中積極探索糖尿病教育的有效模式，健康教育流程模式、臨床路徑模式、全程強化住院教育模式、護理程序模式、PDCA循環(huán)法模式、新型糖尿病看圖對話教育工具教育模式、糖尿病健康教育俱樂部或工作坊模式、“動機性訪談”干預(yù)教育模式、授權(quán)社區(qū)教育模式、門診-住院-出院全程健康教育模式、同伴支持教育模式、“遠距離照護”隨訪教育模式等，以上模式不僅針對住院患者，還對門診和社區(qū)患者提供了延續(xù)護理服務(wù)，在實驗組患者的糖尿病防治知識掌握、血糖指標控制、遵醫(yī)行為、自我管理能力等方面均取得了較好的效果，為筆者建立和完善適宜的糖尿病教育和管理體系提供了有益的指導(dǎo)[5-17]。

3.3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)培養(yǎng)糖尿病?？谱o士 宜采用多學(xué)科交叉的專業(yè)醫(yī)護隊伍實施糖尿病的教育和管理。近年來，多地醫(yī)療機構(gòu)加強對糖尿病健康教育者的培訓(xùn)，大力培養(yǎng)糖尿病?？谱o士及糖尿病健康教育專職護士，他們在門診及住院患者的健康教育管理中充當(dāng)著重要的專業(yè)角色。多專業(yè)組成的糖尿病管理團隊在糖尿病教育管理中發(fā)揮著重要的作用，CDS指南指出其主要成員包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬，必要時還可增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師[1，18]。在老年病醫(yī)院，鑒于老年糖尿病的高患病率及在不同臨床科室均有分布的特點，培養(yǎng)一支包含多學(xué)科專業(yè)人員及各臨床科室糖尿病教育護士在內(nèi)的教育隊伍，有利于提高全院老年糖尿病教育管理水平和糖尿病患者的自我管理能力。

3.4 糖尿病教育應(yīng)內(nèi)容標準化、形式多樣化 CDS指南明確指出了糖尿病的教育內(nèi)容[1]。同時，為了避免教育方式及教育者的水平差異帶給患者的影響，糖尿病健康教育的內(nèi)容應(yīng)標準、規(guī)范，可參考CDS發(fā)布的一系列覆蓋防治、基層、科普、護理及教育、營養(yǎng)與運動治療、藥物注射技術(shù)、血糖監(jiān)測等方面的指南、規(guī)范及專家共識等，制定符合當(dāng)?shù)靥厣慕逃謨怨┙逃吆突颊呤褂谩＝逃男问綉?yīng)多樣化，采取小組、個體、集中教育等形式，通過專題講座、情景教育、電話隨訪與咨詢指導(dǎo)、主題宣傳活動、病友聯(lián)誼活動等方式，輔以實物模型、圖片、手冊和多媒體等教學(xué)工具，宜設(shè)立環(huán)境適宜、設(shè)施配備完善的糖尿病教育室，促進各種教育形式的有效實施。

3.5 逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng) 為糖尿病患者提供支持和服務(wù)，結(jié)合有特色的健康教育延伸服務(wù)模式，通過醫(yī)院和社區(qū)合作或以醫(yī)院為主等方式利用信息化對門診及出院糖尿病患者建立健康檔案，定期對門診、出院患者進行隨訪和評估，評價健康教育效果，提供咨詢服務(wù)和正確指導(dǎo)。在針對患者一般資料、體格檢查及實驗室檢查資料的評估基礎(chǔ)上，可選用信效度理想的中文版糖尿病自護行為量表（SDSCA）、Toobert等發(fā)展的糖尿病自我管理活動問卷、糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（CN-ADDQOL）等進行糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀和生存質(zhì)量的調(diào)查評價，選用Lorig等發(fā)展的糖尿病自我效能量表、Fitzgerald等發(fā)展的糖尿病知識問卷、焦慮抑郁量表等對患者自護能力現(xiàn)狀的影響因素進行調(diào)查評價，探討可干預(yù)的因素并根據(jù)具體情況提供科學(xué)規(guī)范的教育干預(yù)措施，以提高糖尿病健康教育效果、患者的自我管理水平及生存質(zhì)量[19-22]。

3.6 根據(jù)老年患者臨床及機體功能特點探求健康教育和管理啟示 老年糖尿病患者由于其病程、并發(fā)癥、并存疾病、預(yù)期壽命等臨床異質(zhì)性及體質(zhì)、認知、心理、社會等機體功能異質(zhì)性，其自我管理教育是復(fù)雜的[23]。實施糖尿病健康教育過程中，老年人群常見的異質(zhì)性表現(xiàn)及對策循證探析如下。

3.6.1 常見不良情緒及對策 老年糖尿病患者受病程長、身體機能下降、治療方案復(fù)雜、經(jīng)濟負擔(dān)等因素影響，容易出現(xiàn)回避、抑郁、焦慮、恐懼、依賴、悲觀、患者角色缺如或強化等心理表現(xiàn)[24]。因此，糖尿病健康教育工作者應(yīng)及時評估老年患者的心理和社會狀態(tài)，常規(guī)篩查心理問題，積極傾聽、鼓勵，針對不同心理特征進行有效疏導(dǎo)，幫助其控制不良情緒、增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.6.2 常見認知能力改變及對策 隨著年齡的增長，老年糖尿病患者記憶力及理解力、聽力及視力、接受并掌握糖尿病防治及自我管理知識等能力均有不同程度的下降。因此，在系統(tǒng)規(guī)范的健康教育的基礎(chǔ)上，提供符合老年人生理特點和讀寫能力的教育工具，并針對重點內(nèi)容、患者需求或薄弱環(huán)節(jié)進行個體化的加強指導(dǎo)，亦可輔以俱樂部、工作坊、實踐教學(xué)等參與性強的教育模式，充分發(fā)揮其主觀能動性，促進老年人做好糖尿病的自我管理[10-11]。對于癡呆患者自我管理難以實現(xiàn)的現(xiàn)狀，應(yīng)加強對其陪護人員的教育和協(xié)助管理[25]。

3.6.3 常見體質(zhì)能力改變及對策 老年患者受機體功能退化及并存疾病的影響，易因平衡能力及運動耐力下降、感知覺缺陷、慢性疼痛、骨與關(guān)節(jié)疾病、心腦血管疾病等干擾高強度鍛煉計劃的實施[25]。因此，針對不同個體應(yīng)綜合考慮身體素質(zhì)、病情及并發(fā)癥等情況選擇適度的運動量及方式，并加強運動中預(yù)防低血糖、受傷等意外的指導(dǎo)。對于功能狀態(tài)較差的老年人，指南推薦重點鍛煉肢體的靈活性和平衡能力，以室內(nèi)低強度的運動或人為阻抗訓(xùn)練為主[25]。

3.6.4 常見社會支持問題及對策 糖尿病治療的長期性、方案的復(fù)雜性及治療費用等問題困擾著糖尿病患者，因此，來自社區(qū)的干預(yù)指導(dǎo)、家庭的合作參與、同伴的交流鼓勵等支持方式對于促進患者的康復(fù)很重要[14]。隨著老年患者自理能力的逐漸下降，疾病日常管理事宜如飲食、運動、用藥、疾病監(jiān)測等逐漸需要親屬、朋友或陪護人員來承擔(dān)，必要時這些人員也應(yīng)接受糖尿病防治教育，學(xué)習(xí)糖尿病日常管理方法。

綜上所述，本文根據(jù)老年2型糖尿病的流行病學(xué)特點及老年患者異質(zhì)性表現(xiàn)，采用循證方法結(jié)合當(dāng)?shù)靥悄虿》乐翁厣?，探索建立和完善科學(xué)的糖尿病教育和管理體系的對策，為解決糖尿病教育管理中常見的處理治療方案不當(dāng)或無效、不合作、應(yīng)對無效等護理問題奠定了基礎(chǔ)，從而促進患者的治療依從性、生活方式的合理改變及自我管理能力的有效提升，以期達到降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生活質(zhì)量、提高糖尿病防治效果的目標。

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