湯道雄 沈雪梅 羅維 黃可

有資料表明，急診患者中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的，急腹癥是急診科常見(jiàn)急癥[1]。對(duì)診斷不明的腹痛，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為不宜進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，其理由是可能掩蓋患者的癥狀和體征，造成漏診、誤診，而消除疼痛是患者的基本權(quán)利。近年來(lái)，盡管急診醫(yī)生的鎮(zhèn)痛意識(shí)有所提高，但是，由于我國(guó)現(xiàn)有政策法規(guī)對(duì)嗎啡類(lèi)麻醉藥品的嚴(yán)格管控，急診醫(yī)生給予腹痛患者主動(dòng)鎮(zhèn)痛治療的仍不充分。因此，本研究探討一種非麻醉藥品類(lèi)鎮(zhèn)痛藥高烏甲素用于急腹癥鎮(zhèn)痛的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2013年10月就診于本院急診科的急腹癥患者，年齡18~76歲，疼痛時(shí)間<6 h。患者就診后立即采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估（0~10分），<3分為輕度疼痛，3~6痛分為中度疼痛，>6分為劇烈疼痛[2]。納入疼痛程度為中~重度（VAS評(píng)分3~10分）的患者。排除嚴(yán)重肝功能不全、妊娠婦女及通過(guò)問(wèn)診、查體等基本明確診斷病因的患者。最后共納入180例為研究對(duì)象。根據(jù)入科先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和高烏甲素組，每組90例。兩組患者性別、年齡、入院前疼痛時(shí)間、疼痛評(píng)分及疾病譜差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。常見(jiàn)疾病包括：輸尿管結(jié)石、膽道結(jié)石、急性胰腺炎、闌尾炎、急性胃腸炎、消化性潰瘍、腸梗阻、腎結(jié)石、盆腔炎和異位妊娠等，其他少見(jiàn)病如不典型心肌梗死和主動(dòng)脈夾層等。

1.2 方法 采用前瞻性調(diào)查設(shè)計(jì)，所有急腹癥患者均由4年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師接診，對(duì)所有急腹癥患者入科時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)做相應(yīng)的輔助檢查（如血常規(guī)、淀粉酶、超聲及X線等）。在患者到達(dá)急診科后，監(jiān)測(cè)生命體征；對(duì)照組給予肌肉注射阿托品等對(duì)癥處理藥物及原發(fā)疾病處理，高烏甲素組除了上述處理外，肌注高烏甲素8 mg，每30分鐘再次進(jìn)行疼痛評(píng)分和查體。記錄患者腹部壓痛、反跳痛部位、肝腎區(qū)叩痛，其中有1項(xiàng)陽(yáng)性（不論輕重）即納入陽(yáng)性體征。臨床診斷正確率判定：由另一位不知情的醫(yī)師根據(jù)患者的病歷和輔助檢查鑒定鎮(zhèn)痛治療后初步診斷和最后診斷有無(wú)差異，如有差異為診斷錯(cuò)誤，否者為診斷正確。初步診斷是指接診醫(yī)師在對(duì)患者使用高烏甲素后30 min內(nèi)做出的診斷，最后診斷是指從急診科出院或被收入病房患者出院時(shí)的診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛治療后疼痛評(píng)分及陽(yáng)性體征 鎮(zhèn)痛治療后30 min和2 h內(nèi)高烏甲素組的疼痛評(píng)分均降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但壓痛、反跳痛及叩痛等陽(yáng)性體征比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 鎮(zhèn)痛治療后疼痛評(píng)分及陽(yáng)性體征

2.2 鎮(zhèn)痛治療對(duì)診斷正確率的影響 兩組患者均存在初步診斷與最后診斷不符，診斷正確率分別為對(duì)照組 86.7%（78/90）、高烏甲素組 84.4%（76/90），但兩組診斷正確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.212，P>0.05）。

3 討論

在臨床中，急診醫(yī)生擔(dān)心鎮(zhèn)痛治療可能會(huì)掩蓋病情，造成漏診、誤診[3]。故對(duì)診斷不明的急腹癥患者是否早期采用積極的鎮(zhèn)痛治療多存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)急診創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛的調(diào)查顯示，對(duì)急診創(chuàng)傷患立即采取鎮(zhèn)痛者僅為6.5%[4]。因此，絕大多數(shù)急診醫(yī)生習(xí)慣在完成檢查后，患者仍然劇烈疼痛的情況下才使用鎮(zhèn)痛藥物。但急性疼痛患者對(duì)減輕疼痛有強(qiáng)烈愿望，往往因?yàn)樘弁礇](méi)有得到及早處理而導(dǎo)致急診醫(yī)患矛盾或沖突，且劇烈疼痛可能引起如繼發(fā)心肌梗死、腦血管意外或?qū)е抡`診為腹膜炎等嚴(yán)重后果，所以對(duì)診斷不明的急腹癥患者積極鎮(zhèn)痛治療有其必要性[5]。但是，由于對(duì)嗎啡類(lèi)麻醉藥品的嚴(yán)格管控，限制了醫(yī)生鎮(zhèn)痛治療的積極應(yīng)用[6]。盡管這種爭(zhēng)議仍然存在，從臨床上來(lái)說(shuō)，由于腹痛給患者帶來(lái)的焦慮和疼痛是非常強(qiáng)烈的，同時(shí)也摧殘著患者的心理健康。因此，目前已批準(zhǔn)對(duì)經(jīng)過(guò)評(píng)估的非創(chuàng)傷早期急性腹痛患者使用鎮(zhèn)痛劑[7]。

本研究選用高烏甲素作為鎮(zhèn)痛治療，基于該藥是一種非成癮性鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛，且沒(méi)有嗎啡類(lèi)麻醉藥品的使用限制，幾乎沒(méi)有依賴(lài)性和耐受性，沒(méi)有嘔吐、呼吸抑制和尿潴留的副作用，因而臨床上使用較為廣泛。

本研究表明，對(duì)急診診斷不明的中~重度的急腹癥患者早期使用高烏甲素進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，患者的疼痛評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但對(duì)患者的體征（壓痛、反跳痛、叩痛）沒(méi)有明顯影響，兩組之間診斷正確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與傳統(tǒng)的解痙、止痛對(duì)癥處理具有明顯的優(yōu)勢(shì)，又免去了使用嗎啡類(lèi)麻醉藥品的限制，符合急診醫(yī)生對(duì)疾病處理的特點(diǎn)[8]。及早對(duì)疼痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)在反復(fù)查體的基礎(chǔ)上有針對(duì)性選用合適的輔助檢查，利于提高患者的依從性，減少醫(yī)患矛盾。

目前，對(duì)急診急腹癥患者的積極鎮(zhèn)痛治療仍不普遍，急診醫(yī)生主要擔(dān)憂早期鎮(zhèn)痛治療可能會(huì)干擾對(duì)腹痛的診斷、病情的觀察和鎮(zhèn)痛藥物造成呼吸抑制等。國(guó)外文獻(xiàn)[9]調(diào)查，鎮(zhèn)痛治療不積極的主要原因是對(duì)鎮(zhèn)痛治療認(rèn)識(shí)不足，缺乏疼痛管理繼續(xù)教育及方案，擔(dān)心成癮，醫(yī)患雙方對(duì)疼痛有不同的認(rèn)識(shí)。因此應(yīng)該加強(qiáng)急診醫(yī)師的鎮(zhèn)痛意識(shí)和教育。

本研究選擇VAS>3分的患者，所選疾病譜包含了急診常見(jiàn)的腹痛而并不僅限于某一疾病，具有廣泛的代表性，對(duì)臨床有比較大的實(shí)用價(jià)值。本研究顯示，納入中度疼痛的患者并未明顯降低診斷符合率，這主要由于應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑治療的同時(shí)，仍然進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診、體檢，然后做針對(duì)性的檢查。筆者并不主張對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的濫用和盲目使用，故未納入VAS<3分的輕度疼痛的患者。本研究還顯示，使用鎮(zhèn)痛藥物后并不顯著改變患者疾病的體征，也并不能提高醫(yī)師正確診斷急腹癥的概率，與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道類(lèi)似，這就要求急診醫(yī)生反復(fù)細(xì)致查體，選用適當(dāng)?shù)妮o助檢查提高診斷正確率，尤其應(yīng)重視超聲檢查在急腹癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值，而不是依賴(lài)于鎮(zhèn)痛劑[12-13]。

已報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]多選用嗎啡、哌替啶或曲馬多進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但其均屬于一、二麻醉類(lèi)精神藥物，均有成癮性，在我國(guó)使用受到限制。而高烏甲素是一種非成癮性鎮(zhèn)痛藥，也具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛，與哌替啶相比，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，起效時(shí)間稍慢，而維持時(shí)間較長(zhǎng)，且沒(méi)有依賴(lài)性，沒(méi)有嘔吐、呼吸抑制和尿潴留的副作用，因而臨床上使用更為廣泛，可替代哌替啶。本研究選高烏甲素作為鎮(zhèn)痛治療中，僅少部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、心慌、胸悶、頭暈等副作用，一般可耐受，停藥后很快消失，目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，因本研究選擇的樣本量不大，其不良反應(yīng)有待進(jìn)一步觀察。

因此，使用高烏甲素對(duì)診斷不明的中~重度急腹癥患者鎮(zhèn)痛治療，可以減輕患者的主觀疼痛，有利于提高患者的依從性，減少醫(yī)患矛盾。且對(duì)患者的壓痛等體征無(wú)顯著改變，對(duì)診斷的準(zhǔn)確性無(wú)影響，目前也無(wú)嚴(yán)重副作用發(fā)現(xiàn)，所以建議高烏甲素可以用于急腹癥患者診斷時(shí)的積極鎮(zhèn)痛治療。

[1]毛華陵，楊奇盛，急診科對(duì)急腹癥患者早期使用鎮(zhèn)痛劑對(duì)診斷的影響探討[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，14（20）：26-28.

[2] Yuan Y，Chen J Y，G uo H，et al.Relief of abdominal pain by morphine without altering physical signs in acute appendicitis[J].Chin Med J （Engl），2010，123（2）：142-145.

[3]陳力.內(nèi)科急診急性腹痛患者260例臨床診斷分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（5）：137-138.

[4]陸勁松，劉勵(lì)軍，熊玉寶，等.蘇州地區(qū)急診創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（8）：715-717.

[5]邵立新，金志芳，俞珍，等.危機(jī)管理理論在急診留觀患者管理中的實(shí)踐與研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：143-146.

[6]李叢元，韓沅宏，陳東海，等.我院2006年~2011年麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（6）：95-97.

[7] Akio M，Shintro K，Masa Kazu M.Effect of uinastin，a buman uninary trypsin.inhibitor，on the oleic ucid-induced acute lung injury in rate via the inhibition of activated Keu Kocytes inhibitbn of activated Jeukocytes Injury[J].Br J Accident Surgery，2005，3（1）：536-537.

[8]胡艷君，魏安寧，劉懷清.超前鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)后疼痛影響的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（4）：362.

[9] Rupp，Delaney K A.landequate analgesia in emergency medicine[J].Ann Emerg Med，2004，43（4）：494-503.

[10] Thomas S H，Silen Wcheema F，Stephen Piets.張靜：應(yīng)用硫酸嗎啡止痛并不影響診斷難以鑒別的腹痛[J].英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（中文版），2004，6（3）：195.

[11]李毅云.急診科急腹癥患者使用鎮(zhèn)痛劑對(duì)診斷正確性的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（1）：145.

[12]杜喜蓮.超聲檢查在急腹癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：82-83.

[13]向立，張志.急診超聲檢查在外科急腹癥中的應(yīng)用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24（6）：583-584.

[14] Green R，Bulloch B，Kabani A，et al.Early analgesia for children with acute abdominal pain[J].Pediatrics，2005，116（4）：978-983.

[15]李孝全，劉光地，彭興國(guó)，等.曲馬多對(duì)急性非創(chuàng)性原因不明腹痛診斷正確率的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（2）：161-163.