吳 明

大病保險(xiǎn)如何健康可持續(xù)運(yùn)行

吳 明

“在全國(guó)推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”是今年國(guó)家對(duì)全國(guó)人民作出的重要民生承諾。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦近期發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，要求已經(jīng)開展試點(diǎn)的省份在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

基本醫(yī)保讓老百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，但若參保人員不幸患重大疾病，醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償之外，個(gè)人仍需要自付高額費(fèi)用。一些患者由于擔(dān)心沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而不敢治病，部分患者家庭因病致貧。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)正是為解決這一問(wèn)題而建立。

從2012年啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來(lái)，已有28個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施方案開展試點(diǎn)。盡管各地政策不盡相同，但總體上看，人均投保金額在20元左右，已參保的城鄉(xiāng)居民不用再繳費(fèi)即可獲保險(xiǎn)。大病患者診療費(fèi)用，除通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷之外，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，將由承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按50%以上的比例二次報(bào)銷。兩次報(bào)銷補(bǔ)償之后，試點(diǎn)地區(qū)大病患者平均只承擔(dān)不超過(guò)30%的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大為減輕。但在試點(diǎn)過(guò)程中也暴露出一些問(wèn)題需破解，以更好地服務(wù)大病患者。

河北省2014年將全面推行農(nóng)村居民大病保險(xiǎn) ，籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于人均20元，實(shí)際支付比例不低于50%。圖為患者接受核磁檢查。

首先是資金有隱憂。基本醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平不高，在政府要求推進(jìn)門診統(tǒng)籌和住院補(bǔ)償水平逐年提高的情況下，再提取部分資金用于大病保險(xiǎn)，一些地區(qū)居民醫(yī)?；蜣r(nóng)合基金將承受很大壓力，并面臨超支風(fēng)險(xiǎn)。解決資金問(wèn)題，長(zhǎng)期來(lái)看要建立起醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合籌資水平增長(zhǎng)保證機(jī)制，穩(wěn)步提高籌資水平。但受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，短期內(nèi)醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合籌資水平無(wú)法大幅提升，有效利用醫(yī)保資金尤為關(guān)鍵。要推進(jìn)支付方式改革、臨床路徑管理、分級(jí)診療、招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者行為監(jiān)控等多種措施，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生在保證診療質(zhì)量的同時(shí)控制成本，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用。

其次是對(duì)“大病”存爭(zhēng)議。一些試點(diǎn)城市采用選擇部分病種納入大病保險(xiǎn)的方法，患有其他未納入保險(xiǎn)范圍的疾病的患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并未減輕。目前，要建立健全病種遴選機(jī)制，逐步拓展重大疾病病種。以后，隨著籌資水平的不斷提高，逐步發(fā)展為將醫(yī)療費(fèi)用水平作為是否納入大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。山東省較早開展試點(diǎn)且經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，自2015年起，該省居民大病保險(xiǎn)將不再按20類重大疾病目錄報(bào)銷，而是統(tǒng)一按醫(yī)療費(fèi)用額度進(jìn)行階梯式補(bǔ)償。

最后，因存在異地就醫(yī)或是一些地區(qū)發(fā)生費(fèi)用后不能即時(shí)結(jié)算需要到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷等情況，如何方便患者報(bào)銷成了亟待解決的問(wèn)題?？赏ㄟ^(guò)提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，如省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地結(jié)算。還可探索由省外就醫(yī)地保險(xiǎn)公司分公司先行審核，墊付大病保險(xiǎn)費(fèi)用，參保地保險(xiǎn)公司定期進(jìn)行結(jié)算，以及患者在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，醫(yī)院與保險(xiǎn)公司結(jié)算等方法。

（作者為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、教授）