陳凱明 劉浪 曹勇 賴鋒華 胡楝 朱伯衛(wèi) 王茂生

臨床研究

聚四氟乙烯人工單葉肺動脈瓣在右心室流出道重建中的應(yīng)用

陳凱明 劉浪 曹勇 賴鋒華 胡楝 朱伯衛(wèi) 王茂生

作者單位：525200 廣東省，高州市人民醫(yī)院心血管外科

目的 評價在右心室流出道重建手術(shù)中應(yīng)用聚四氟乙烯（PTFE）制備單葉肺動脈瓣對防治術(shù)后早期肺動脈瓣反流的作用。方法 自2011年10月至2013年10月，隨機(jī)選擇21例具備手術(shù)適應(yīng)證的患者，先用經(jīng)修剪的PTFE片縫制人工單葉肺動脈瓣，再用經(jīng)處理的自體心包片行右心室及主肺動脈補(bǔ)片擴(kuò)大。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流 50～150（83.4±24.1）min，主動脈阻斷 30～101（58.8±19.1）min。結(jié)果 本組 21 例中死亡 1 例，病死率4.76%，余20例術(shù)后恢復(fù)良好。全組病例機(jī)械輔助呼吸4～130 h，排除死亡的病例，平均（8.2±3.4）h；ICU 滯留時間 1～5（1.6±1.0）d；術(shù)后住院時間 5～14（6.9±2.5）d。出院前及術(shù)后 3 個月行超聲心動圖檢查，除第1例患兒存在中度肺動脈反流外，其余患兒均無反流或僅表現(xiàn)為痕跡量反流；全部患兒均無肺動脈或右心室流出道梗阻。結(jié)論 在行跨肺動脈瓣右心室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)中應(yīng)用PTFE人工單葉肺動脈瓣，可以有效地改善右心室功能，而體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及治療費用并沒有因此而明顯增加。

心臟缺損； 肺動脈瓣狹窄； 人工單葉瓣； 右室流出道重建

采用跨肺動脈瓣環(huán)補(bǔ)片技術(shù)矯治肺動脈瓣環(huán)狹窄，可以即時、有效地降低右心室后負(fù)荷，避免殘余梗阻，但不可避免地造成了術(shù)后肺動脈瓣反流。應(yīng)用聚四氟乙烯（Polytetrafluoroethylene，PTFE）制作人工單葉肺動脈瓣可以有效地避免術(shù)后肺動脈瓣反流，改善右心室功能。2011年10月至2013年10月，我們隨機(jī)選擇21例患者應(yīng)用此技術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男性11例，女性9例，性別不清者 1 例，年齡 1～12（3.8±2.6）歲，體重5.5～34.0（12.9±6.2）kg。病種包括：法洛四聯(lián)癥 12例、、房間隔缺損合并肺動脈狹窄3例、單純肺動脈狹窄3例、右心室雙出口合并肺動脈狹窄3例。

1.2 方法 取胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷主動脈后，在主動脈根部單次灌注冷晶體心肌停搏液。切開右心房及右心室流出道，根據(jù)肺動脈瓣環(huán)和主肺動脈的狹窄程度，確定是否行跨肺動脈瓣環(huán)補(bǔ)片，并向主肺動脈方向適當(dāng)延長右心室流出道切口。修剪肥厚的壁束，必要時剪除少量隔束。

測量肺動脈瓣環(huán)與右心室流出道切口最低點的垂直距離（圖1），定義為H1。裁剪PTFE人工心包片（PRECLUDE Pericardial Membrane，W.L.Gore&Associates，F(xiàn)lagstaff，AZ），其短邊寬度約為 H1＋2 mm。根據(jù)患者的體表面積及Z值對照表，估算理想的主肺動脈及肺動脈瓣環(huán)的直徑，進(jìn)而估算出補(bǔ)片的寬度。將切開的肺動脈瓣環(huán)向左右牽開至計算寬度，再將經(jīng)修剪的矩形PTFE的左上角單針縫合在左側(cè)肺動脈瓣環(huán)切緣上；然后將此PTFE片下壓，使之與肺動脈后壁完全貼附，此時在右側(cè)肺動脈瓣環(huán)切緣點上單針縫合、定位PTFE右上角位；將冗長的PTFE片剪除，并將其下緣修剪至弧形，將PTFE片弧形最低點與右心室流出道切口最下緣的心外膜用單針縫合固定（圖2）。保留上述三針定位線，懸吊右心室流出道切口。常規(guī)選用經(jīng)0.6%戊二醛處理的自體心包作為肺動脈及右心室流出道補(bǔ)片。常規(guī)使用雙頭帶針Prolene縫線由肺動脈切口的最頂點處逆時針修補(bǔ)至6點處；然后換用另一端縫針，順時針方向修補(bǔ)。在縫合右心室流出道部分時，每一針均需將心外膜及部分心肌、PTFE片及心包片確實地縫合在一起（圖3）。

術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流 50～150（83.4±24.1）min；主動脈阻斷 30～101（58.8±19.1）min。

2 結(jié)果

本組21例中死亡1例，病死率4.76%，死于術(shù)后急性左心衰竭；余20例術(shù)后恢復(fù)良好。全組病例機(jī)械輔助呼吸 4～130（14.0±26.8）h，較大的標(biāo)準(zhǔn)差是因1例患兒在機(jī)械輔助呼吸130 h后死亡，排除此例后平均（8.2±3.4）h；ICU 滯留時間 1～5（1.6±1.0）d；術(shù)后住院時間 5～14（6.9±2.5）d。出院前及術(shù)后 3 個月行超聲心動圖檢查，除第1例患兒存在中度肺動脈反流外，其余患者均無反流或僅表現(xiàn)為痕跡量反流；全部患兒均未發(fā)生肺動脈或右心室流出道梗阻。

14例患兒接受隨訪，另外6例患兒在手術(shù)后3個月隨訪丟失。隨訪期為3～25個月。14例隨訪患兒均未接受口服阿司匹林或雙香豆素等抗凝治療方案。超聲心動圖提示：除1例患兒的PTFE人工單葉瓣活動度稍差以外，其余13例患兒的人工單葉瓣工作狀態(tài)均表現(xiàn)良好，僅呈現(xiàn)為痕跡量肺動脈反流。

3 討論

對于罹患肺動脈瓣環(huán)狹窄的先天性心臟病患兒，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采取跨肺動脈瓣環(huán)補(bǔ)片技術(shù)疏通右心室流出道，以便即時、有效地降低右心室后負(fù)荷，避免殘余梗阻。但是這樣做的同時，不可避免地造成了術(shù)后肺動脈反流，使右心室的病理生理由術(shù)前的壓力超載轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后的容量超載。雖然有資料顯示[1]，對于法洛四聯(lián)癥患兒，跨肺動脈瓣補(bǔ)片所造成的肺動脈反流可以被肥厚的右室心肌所耐受，20年再手術(shù)率不高于20%，但是此類患兒在術(shù)后早期易發(fā)生右心室功能不全、中心靜脈壓過高、胸管引流量增加及住院時間延長，更為嚴(yán)重的是導(dǎo)致死亡率上升[2]。其原因可能包括：短時間內(nèi)迅速增加的右心室容量負(fù)荷、肥厚心肌的缺血性損害及右心室收縮、舒張功能不全。又有學(xué)者認(rèn)為[3]，除了手術(shù)時年齡過大、選擇經(jīng)心室切口等風(fēng)險因子外，導(dǎo)致終末期快速心動過速的另一個重要的獨立風(fēng)險因子就是慢性嚴(yán)重肺動脈瓣反流及右心室擴(kuò)張性病變。

鑒于此，有學(xué)者提出使用帶瓣補(bǔ)片進(jìn)行右心室流出道重建[4-6]，從而保證患者肺動脈瓣在術(shù)后早期獲得確實、可靠的功能。尤其是對于存在外周肺動脈梗阻或局部狹窄的患者來說，避免術(shù)后肺動脈瓣反流是至關(guān)重要的。補(bǔ)片及所制備的人工肺動脈瓣包括：自體心包片、同種異體帶瓣管道、人造血管材料，甚至利用肺動脈壁本身作為人工瓣葉[7，8]。另有一些制備方案過于復(fù)雜，需在手術(shù)前縫制[9]。

在各種帶瓣補(bǔ)片中，人工單瓣技術(shù)較為普及。與多種人工單瓣制備方法相比較，使用PTFE心包膜（0.1 mm）目前被廣為推廣。這項技術(shù)的特點包括：①手術(shù)時間短。根據(jù)我們的經(jīng)驗，縫制這樣的帶人工單瓣的肺動脈補(bǔ)片比單純右心室流出道補(bǔ)片僅延長3～5 min。②操作簡單。在將剪裁好的PTFE片三點定位后，剩余的操作與單純右心室流出道補(bǔ)片無明顯差異。③材料成本低。根據(jù)目前物價規(guī)定，所需要的PTFE人工心包片費用約為人民幣300元。④效果確實。如上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)所示，除1例患者存在中度肺動脈瓣反流以外，其他患者療效滿意。

但在另一方面，多項臨床研究顯示，幾乎所有帶瓣補(bǔ)片及管道都會發(fā)生進(jìn)行性醫(yī)源性肺動脈狹窄[10]，其原因主要包括兩個方面：①患兒生長導(dǎo)致肺動脈相對狹窄；②肺動脈帶瓣補(bǔ)片或管道發(fā)生鈣化。因此，這類患兒最終需要再手術(shù)以保證血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。與生物材料相比，PTFE人工單瓣的鈣化速度較慢，且因其厚度僅為0.1 mm，很少會發(fā)生右心室流出道梗阻的情況。

由于臨床及隨訪資料的限制，對PTFE人工單瓣是否有可能出現(xiàn)以下三個問題，尚不得而知：一是隨著患者的生長發(fā)育，此人工單瓣是否會表現(xiàn)為相對短小，從而導(dǎo)致肺動脈瓣反流加重；二是PTFE長期在血液中浸泡，是否會發(fā)生物理及化學(xué)性狀的改變；三是作為人工材料，置入PTFE后是否應(yīng)采取小劑量抗凝治療。隨著臨床應(yīng)用的發(fā)展，我們會對上述問題進(jìn)行深入研究。

圖1 測量肺動脈瓣環(huán)與右心室流出道切口最低點的垂直距離

圖2 將弧形的PTFE片三點固定于RVOT切口：弧形底邊的兩點分別與切開的肺動脈瓣環(huán)縫合；另一點與RVOT切口最下端的心外膜縫合固定

圖3 將經(jīng)處理的自體心包片縫合在主肺動脈及RVOT切口上，完成右心室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大。在縫合下半部分切口、即RVOT部分時，應(yīng)將心外膜、部分心肌、PTFE片及自體心包片一并縫起，從而形成一兜樣的人工肺動脈瓣。

［1］Gundry SR.Pericardial and synthetic monocusp valves：indication and results.Pediatr Card Surg Annu Semin Thorac Cardiovasc Surg，1999，2：77-82.

［2］Kirklin JK，Blackstone EH，Milano A，et al.Effect of transannular patching on outcome after repair of tetralogy of Fallot.Ann Thorac Surg，1989，48：783-791.

［3］Zahka KG，Horneffer PJ，Rowe SA，et al.Long-term valvular function after total repair of tetralogy of Fallot.Relation to ventricular arrhythmias.Circulation，1988，78：III14-19.

［4］Regensburger D，Sievers HH，Lange PE，et al.Reconstruction of the right ventricular outflow tract in tetralogy of Fallot and pulmonary stenosis with a monocusp patch.Thorac Cardiovasc Surg，1981，29：345-347.

［5］Vogt PR，Genoni M，Kunzli A，et al.Cryopreserved homograft monocusp valves for reconstruction of the right ventricular outflow tract.Thorac Cardiovasc Surg，1997，113：423.

［6］Mishaly D，Birk E，Elami A，et al.Autologous monocusp pulmonary valve preliminary results.Ann Thorac Surg，1996，61：1811-1815.

［7］王立成，楊斌，張向立，等.帶瓣牛頸靜脈補(bǔ)片在右室流出道重建中的臨床應(yīng)用.中國心血管病研究，2009，7：649-651.

［8］王暉，陳華，吳忠仕，等.醫(yī)用牛頸靜脈帶瓣管道重建右室流出道臨床應(yīng)用研究.中國心血管病研究，2009，7：806-808.

［9］Takako M，Masaaki Y，Atsuhiro N，et al.Expanded polytetrafluoroethylene valved conduit and patch with bulging sinuses in right ventricular outflow tract reconstruction.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134：327-332

［10］Turrentine MW，McCarthy RP，Vijay P，et al.PTFE monocusp valve reconstruction of the right ventricular outflow tract.Ann Thorac Surg，2002，73：871-880.

PTFE monocusp valve for RVOT reconstruction

CHEN Kai-ming，LIU Lang，CAO Yong，et al.Department of Cardiac Surgery，Gaozhou People Hospital，Gaozhou 525200，China

Objective To assess the short term effects of PTFE monocusp pulmonary valve in the rebuilding of RVOT.Methods Between October 2011 and October 2013，21 cases were selected randomly to adapt PTFE monocusp valve for RVOT reconstruction.The mean age at operation was （3.8±2.6）years （range 1-12 years).The mean weight at operation was（12.9±6.2）kg（range 5.5-34.0 kg）.Of all this group patients，12 cases were tetralogy of fallot，3 cases were pulmonary stenosis combined with atrial septal defect，3 cases were pulmonary stenosis，and 3 cases were double outlet of right ventricle combined with pulmonary stenosis.On the basis of routine repairing processes，we put a PTFE patch onto the RVOT incision before roofing the RVOT opening with a pericardial patch.Results 1 case died from left heart failure 130 hours after operation,other 20 cases discharged without complications.The mean ventilation assist time was （8.2±3.4）hours，ranging from 4 to 20 hours excluding the dead case，who was assisted for 130 hours.The mean length of ICU stay were（1.6±1.0）days，ranging from 1 to 5 days.The mean length of hospital stay after operations were （6.9±2.5）days，ranging from 5 to 14 days.Echocardiography evaluations before discharge and 3 months after operation show except 1 case with moderate pulmonary regurgitation，others have no or tiny pulmonary regurgitation.No residual RVOT stenosis exists.Conclusion The use of PTFE monocusp valve can prevent short-term and significantly reduce mid-term pulmonary valve insufficiency.It is inexpensive and easy to operate.

Heart defect； Pulmonary stenosis； PTFE monocusp valve； RVOT reconstruction

CHEN Kai-ming，E-mail：ckmgd@163.com

陳凱明，E-mail：ckmgd@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.010

R654.2

B

1672-5301（2014）04-0320－03

2014-02-13）