王淑云 于影 公永太 邸波

慢性心衰患者QRS時(shí)程和新發(fā)房顫的相關(guān)性研究

王淑云 于影 公永太 邸波

目的探討慢性心衰患者QRS時(shí)程（QRSd）增寬對(duì)新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選擇患有心衰但無(wú)房顫病史的患者1098例，將其分為三組：QRSd≤120 ms、120 ms＜QRSd＜150 ms及QRSd≥150 ms組，隨訪跟蹤各組新發(fā)房顫的概率。通過(guò)二元分析和多元logistic回歸分析探討QRS時(shí)程和房顫新發(fā)概率之間的相關(guān)性。結(jié)果對(duì)患者群體的統(tǒng)計(jì)表明，房顫的新發(fā)概率為35.7%。通過(guò)二元分析發(fā)現(xiàn)，房顫的新發(fā)概率存在組間差別（21.7%、35.9%、42.5%，P＜0.01）；進(jìn)一步通過(guò)多元回歸發(fā)現(xiàn)，QRS時(shí)程是獨(dú)立的影響因素。結(jié)論QRS是慢性心衰患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

QRS時(shí)程； 慢性心力衰竭； 新發(fā)房顫

房顫是最常見的心律失常，也是心衰患者最常見的并發(fā)癥。心衰越嚴(yán)重，房顫的發(fā)病率也越高。心功能Ⅰ級(jí)患者房顫的發(fā)生率是5%，而心功能Ⅳ級(jí)患者房顫的發(fā)生率則高達(dá)50%[1,2]。房顫將會(huì)大大增加患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，因此，通過(guò)其他簡(jiǎn)潔的方式如心電圖，提前預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)沒有房顫病史的心衰患者進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)查，探討QRS時(shí)程對(duì)新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇1098例2011年4～9月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的心衰患者，男性患者 506 例（46．1%），年齡 32～79（48．70±12．95）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80歲；②入選時(shí)或之前有房顫（包括陣發(fā)、持續(xù)和永久性房顫）；③排除各種原因引起的急性心衰；④排除其他可能引起QRS時(shí)程改變的心臟疾病，如心肌病、先心病、束支傳導(dǎo)阻滯等，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查排除各種瓣膜性心臟病。

1.2 方法 患者入院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的登記，包括基本資料如年齡、性別、心率、血壓、射血分?jǐn)?shù)、NYHA分級(jí)、QRS時(shí)程等，病史如高血壓、糖尿病、冠心病、心衰和房顫等，以及服藥史如ACEI、β受體阻滯劑和他汀類藥物等。NYHA分級(jí)參照Framingham心衰標(biāo)準(zhǔn)。患者出院后進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月（2011年10月至2013年9月）的跟蹤隨訪。隨訪期間，有無(wú)臨床癥狀，都要求患者每個(gè)月做一次心電圖或Holter。心電圖采用日本6511型心電圖機(jī)，描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，定準(zhǔn)電壓10 mm/mV，紙速25 mm/s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15．0軟件做統(tǒng)計(jì)分析。按照QRS時(shí)程長(zhǎng)度將患者分成3組，正常（QRSd≤120 ms）、較寬（120 ms＜QRSd＜150 ms）和很寬（QRSd≥150 ms）組。利用二元分析研究不同QRS分組中新發(fā)房顫的概率是否存在組間差異。通過(guò)多元logistic回歸分析得到QRS時(shí)程危險(xiǎn)度估計(jì)值，用OR值及95%可信區(qū)間表示。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料統(tǒng)計(jì) 患者的基本統(tǒng)計(jì)資料如下：平均年齡（58．70±12．95）歲，男性患者占 48．9%（537例），射血分?jǐn)?shù)（EF）平均值為（34．6±11．21）%。QRS時(shí)程正常的患者占35．7%（392例），QRS時(shí)程較寬的患者占 34．2%（376例），嚴(yán)重增寬的患者占30．1%（330例）。心功Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者占 26．4%（290例）；冠心病患者占 35．2%（387例），糖尿病患者占 12．3%（135 例），高血壓患者占 26．4（290例），新發(fā)房顫患者的比例是35．7%（392例）。

2.2 分組患者的特征 按照QRS時(shí)程寬度分組后，各組患者的特征見表1。QRS時(shí)程較寬的患者一般年齡偏大（P＜0．01），射血分?jǐn)?shù)較低（P＜0．01），有較嚴(yán)重的心衰（P＜0．01），而且有較高的收縮壓（P＜0．05）。房顫的發(fā)生率是 35．7%，其中陣發(fā)性房顫的發(fā)生率為45．8%，持續(xù)性房顫為42．6%，未知類型為11．6%。QRS時(shí)程正常的患者房顫的發(fā)生率為21．7%，QRS時(shí)程較寬的患者房顫的發(fā)生率為35．9%；QRS時(shí)程很寬時(shí)，房顫的新發(fā)率上升到42．5%（P＜0．01）。房顫的發(fā)生率隨著心衰的逐漸嚴(yán)重而上升，NYHAⅠ～Ⅳ級(jí)患者的發(fā)生率依次為25%、28%、38%和 46%（P＜0．01）。對(duì)每一個(gè) NYHA分級(jí)，QRS時(shí)程和房顫的發(fā)生率之間也存在相關(guān)性（NYHAⅠ級(jí)到Ⅲ級(jí) P＜0．01，而 NYHA Ⅳ級(jí) P＜0．05）。NYHAⅣ級(jí)的患者中，QRSd＜120 ms者房顫的發(fā)生率為30%，而QRSd≥150 ms者房顫的發(fā)生率為54%。服用藥物史未呈現(xiàn)分組差別。

2.3 多元回歸分析 從表1可以看出，QRS時(shí)程存在很多協(xié)變因素，比如性別、年齡、射血分?jǐn)?shù)、心率、血壓，以及相關(guān)疾病如糖尿病、冠心病等。這些因素都有可能影響房顫的發(fā)生，而且相互之間可能存在影響。為了更好地分析QRS時(shí)程與房顫之間的獨(dú)立性關(guān)系，需要對(duì)房顫的各種危險(xiǎn)因子做多元logistic回歸分析。從表2回歸分析結(jié)果可以看出，即使考慮了各種影響因素，QRS時(shí)程仍然和房顫之間存在關(guān)聯(lián)。QRSd＜120 ms組與QRSd≥150 ms組的 OR 值為 0．806，置信區(qū)間為 0．070～0．987；而120 ms≤QRSd＜150 ms組與 QRSd≥150 ms組的OR 值為 0．867，置信區(qū)間為 0．648～1．436。另外，即使將QRS時(shí)程轉(zhuǎn)化為基數(shù)變量，其仍然是房顫的危險(xiǎn)因子（OR=1．28，置信區(qū)間 1．17～1．40）。這說(shuō)明，隨著QRS時(shí)程從一個(gè)分組增加到下一個(gè)分組，房顫的奇異率增加28%。

表1 分組患者的特征（±s）

表1 分組患者的特征（±s）

房顫（%）正常組 52．61±16．57 47．5 72．30±8．52 125．61±11．22 77．00±15．42 39．40±11．07 27．94 11．7 35．3 21．9較寬組 58．89±13．07 48．8 78．25±8．03 132．25±15．55 80．60±9．66 32．95±14．35 35．81 13．5 34．8 35．9很寬組 63．76±10．90 50．1 80．13±10．22 134．40±22．80 80．50±8．49 27．13±12．03 41．50 12．5 36．7 42．5 P 值 0．005 0．090 0．020 0．040 0．220 0．001 0．007 0．130 0．180 0．003組別 年齡（歲）男性（%）心率（次/min）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）EF（%）NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)（%）糖尿病（%）冠心?。?）

表2 多元回歸分析

3 討論

QRS時(shí)程增寬是由于心室細(xì)胞橫軸管的擴(kuò)張和管腔的纖維化，阻礙興奮從細(xì)胞表面到細(xì)胞內(nèi)的傳遞造成的[3]。而房顫的第一天就存在電重構(gòu)，電重構(gòu)和隨之而來(lái)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)（纖維化）導(dǎo)致興奮的傳導(dǎo)速度下降，成為房顫產(chǎn)生的基礎(chǔ)[4]。所以從電生理的角度看，QRS增寬和房顫可能存在內(nèi)在的關(guān)聯(lián)。另一方面，一個(gè)寬的QRS時(shí)程往往和心肌病和更嚴(yán)重的左心室功能異常相關(guān)[5,6]。所以有理由相信，具有較寬QRS時(shí)程的心衰患者發(fā)生房顫的概率較高。探討QRS寬度對(duì)心衰患者新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)效應(yīng)，不僅為心衰患者提供新發(fā)房顫更加可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而且為臨床上對(duì)患者進(jìn)行提前治療提供指導(dǎo)。

Whitbeck等[7]跟蹤了參與AFFIRM試驗(yàn)的患有心衰和房顫的患者，發(fā)現(xiàn)QRS時(shí)程增寬能導(dǎo)致患者心血管病死亡率和全因死亡率的大幅上升。El-Chami等[8]研究了ADVANCENT數(shù)據(jù)庫(kù)中左心室功能不全患者（LVEF＜40%）QRS時(shí)程和房顫的相關(guān)性，在校正了和房顫相關(guān)的各種其他因素后，QRS時(shí)程寬度仍然和房顫存在強(qiáng)烈的相關(guān)性。這說(shuō)明，QRS時(shí)程可以作為心衰患者房顫的一項(xiàng)獨(dú)立影響因子。但是，QRS寬度能否作為預(yù)測(cè)新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子卻無(wú)定論。本研究發(fā)現(xiàn)，QRS時(shí)程對(duì)于新發(fā)房顫具有強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)QRS時(shí)程正常時(shí)，房顫的新發(fā)概率僅為21．7%；當(dāng)QRS時(shí)程稍微增寬時(shí)（120 ms≤QRSd＜150 ms），概率上升到35．9%，而當(dāng)QRSd增寬嚴(yán)重時(shí)，新發(fā)房顫的概率上升到42．5%。本研究結(jié)果表明，隨著QRS時(shí)程的增寬，心衰患者新發(fā)房顫的概率逐漸上升。而且多元回歸分析顯示，QRS時(shí)程可以作為心衰患者新發(fā)房顫的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快捷、方便的QRS時(shí)程分析，可以有效地為心衰患者新發(fā)房顫提供預(yù)警，不僅方便臨床對(duì)心衰患者的治療，而且患者自身也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下隨時(shí)自行對(duì)心衰狀況做初步的分析。所以，QRS時(shí)程不僅可以輔助臨床對(duì)房顫的初步診斷，而且可以有效地降低房顫的發(fā)生率。

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Correlation of QRS duration with new-onset atrial fibrillation with chronic heart failure

WANG Shu-yun＊，YU Ying，GONG Yong-tai，et al.＊Inner Mongolia University for the Nationalities，Tongliao 028000，China

ObjectiveTo investigate the predictive value of QRS duration（QRSd）to new-onset atrial fibrillation with chronic heart failure.Methods1098 patients with chronic heart failure but without atrial fibrillation history were selected for follow-up studies.They were divided into three groups（QRSd≤120 ms，120 ms＜QRSd＜150 ms and QRSd≥150 ms），and the new-onset probability of atrial fibrillation were recorded.The correlations between the QRS duration and the probability of new-onset atrial fibrillation were analyzed by bivariate analysis and multivariable logistic regression.ResultsIn cohort analysis，the new-onset probability is 35.7%.According to the bivariate analysis，there was obvious difference with the probability of new-onset atrial fibrillation between three groups（21.7%，35.9%，42.5%，P＜0.01）.Furthermore，multivariate logistic regression shows thatQRS duration was an independent predictive factor for new-onset atrial fibrillation．ConclusionQRS duration can be an independent predictive factor for the new-onset of atrial fibrillation to patients with chronic heart failure．

QRS duration； Chronic heart failure； New-onset atrial fibrillation

028000 通遼市，內(nèi)蒙古民族大學(xué)蒙醫(yī)藥學(xué)院（王淑云）；內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（于影）；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（公永太），腎內(nèi)科（邸波）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．008

R541.6

A

1672-5301(2014)01-0026－03

2013-10-16）