韓勁松 尹宗濤 王輝山 韓宏光 李新民 宋恒昌 劉宇

IABP治療重度主動脈瓣狹窄瓣膜置換術后低心排血量綜合征

韓勁松 尹宗濤 王輝山 韓宏光 李新民 宋恒昌 劉宇

目的探討主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療重度主動脈瓣狹窄（AS）瓣膜置換術后低心排血量綜合征（LCOS）的療效。方法2007年1月至2013年1月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科對20例重度AS患者因瓣膜置換術后出現(xiàn)LCOS行IABP輔助治療。比較IABP置入前后血流動力學、尿量變化及多巴胺用量情況。結果全組無圍術期死亡，均治愈出院。應用IABP后血流動力學指標明顯改善（P＜0．05或P＜0．01），尿量明顯增加（P＜0．01），多巴胺用量明顯減少（P＜0．01）。結論IABP治療重度主動脈瓣狹窄瓣膜置換術后LCOS有效。

主動脈內(nèi)球囊反搏； 心外科手術； 低心排血量綜合征； 主動脈瓣狹窄

低心排血量綜合征（LCOS）是瓣膜置換術后常見的并發(fā)癥。治療LCOS需加大正性肌力藥物的劑量，而重度主動脈瓣狹窄（AS）由于左室心肌肥厚，耐受性差，如給予較高劑量的正性肌力藥物，可能引起嚴重的室性心律失常甚至猝死。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是一種最常用的機械輔助循環(huán)方法，尤其在藥物治療無效時，應用后可以減輕心臟負荷，增加冠狀動脈灌注，改善重要臟器循環(huán)，利于心功能恢復，使不少危重心臟病患者得到有效救治[1]。目前關于在冠脈搭橋術或冠脈搭橋同期行瓣膜置換術中應用IABP的研究較多[2,3]，且多數(shù)觀點[4,5]認為，瓣膜置換術后應用IABP治療LCOS的療效較冠脈搭橋術的應用效果差，往往需要更高級的輔助裝置如體外膜肺氧合（ECMO）才更為有效[6]。我院自 2007年1月至2013年1月，20例重度AS患者行瓣膜置換術后出現(xiàn)LCOS，均行IABP輔助，取得較為滿意的臨床效果?，F(xiàn)將這部分患者的治療情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組共20例，男性12例，女性8例，年齡 35～68（46.35±5.45）歲，病程 4～10（7.12±1.25）年。癥狀：無明顯癥狀3例，有暈厥史5例，有心絞痛8例，胸悶4例。體征：均可在主動脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音。術前NYHA心功能分級Ⅲ級9例、Ⅳ級11例。超聲心動圖示重度AS，估測肺動脈收縮壓 30～93（40±8）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心電圖示竇性心律14例，心房顫動6例。X線胸片示心胸比0.55～0.59。50歲以上常規(guī)行冠狀動脈造影以除外缺血性心臟病。

1.2 方法 全麻后，經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置Swan-Ganz漂浮導管監(jiān)測血流動力學指標。取胸骨正中切口，在中度稀釋、中度低溫體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術。心肌保護方法：切開主動脈經(jīng)冠狀動脈開口直接灌注心肌保護液，如瓣葉鈣化嚴重影響冠脈開口顯露則結合逆行灌注。如術后不能脫離體外循環(huán)，尿量減少或無尿，心臟指數(shù)（CI）＜2.0 L·min-1·m-2，平均肺動脈壓（MPAP）或肺毛細血管嵌壓（PAWP）升高，加大正性肌力藥量無明顯效果的情況下置入IABP。IABP置入方法：選擇左或右側股動脈經(jīng)皮穿刺置入。根據(jù)患者身高選擇球囊導管的大小，以胸骨角經(jīng)臍至穿刺點的距離來估測導管置入的深度，置入導管后連接Arrow Acat 1型或Datascope 98型反搏機。常規(guī)給予低分子肝素4000 U皮下注射，每小時用肝素鹽水沖管（5000 U肝素/500 ml生理鹽水）。術中及返ICU途中采用壓力觸發(fā)模式，在ICU改為心電觸發(fā)模式。從1∶1反博開始，根據(jù)恢復情況逐漸過渡為 1∶2、1∶4 直至停機。

監(jiān)測IABP輔助前、IABP輔助4 h后及停用IABP后患者收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、MPAP、PAWP、CI、尿量及多巴胺用量等。根據(jù)上述指標結合臨床體征調(diào)整血管活性藥物的種類及劑量，同時觀察有無IABP相關并發(fā)癥及患者預后情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學處理。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全組 20 例，體外循環(huán)時間 50～150（70±8）min，主動脈阻斷時間 30～56（40±6）min；IABP 輔助治療時間 20～120（35±10）h；呼吸機輔助時間 6～96（16±8）h。無圍術期死亡，均治愈出院。IABP均為術中放置，未發(fā)生IABP相關并發(fā)癥。IABP輔助后SBP、MAP、CI明顯增加（P＜0.05或 P＜0.01），尿量明顯增加（P＜0.01），PAWP、MPAP、SVRI、CVP 及多巴胺用量均明顯減少（P＜0.01）。見表1。

3 討論

體外循環(huán)心臟術后早期出現(xiàn)LCOS，如常規(guī)治療措施無效，盡早應用IABP已成為共識。因此，本組病例均在術中放置IABP。盡管目前認為IABP治療瓣膜病術后LCOS的作用有限，但本組結果顯示應用IABP治療重度AS術后LCOS的效果較為滿意。AS常繼發(fā)左室心肌肥厚，而肥厚的心肌對缺血缺氧的耐受性差，主動脈開放后，必然出現(xiàn)再灌注后損傷，如心肌缺血缺氧嚴重，會出現(xiàn)心臟泵功能衰竭，心肌收縮無力，引起LCOS的發(fā)生。IABP的工作原理是舒張期球囊充盈，使左室射出的部分血液反流，從而增加冠狀動脈供血，改善心肌缺血缺氧。因此我們認為，IABP可有效治療重度AS術后的LCOS，其原理可能與IABP用于冠心病的心臟輔助原理類似，也是通過舒張期反搏增加冠狀動脈血供，有效改善肥厚心肌的缺血缺氧，從而達到治療LCOS的目的。

由于AS使左心室排血受阻，逐漸加重可導致左心功能不全、衰竭。此時，左心房排血也受嚴重阻礙，收縮無力及心肌順應性下降，進而引起左房擴大和左房內(nèi)壓力不斷增加，最終可導致肺靜脈高壓和間質(zhì)水腫而發(fā)生右心功能不全、衰竭。本研究也觀察到，對AS合并右心衰的患者，MPAP較高，應用IABP后MPAP明顯降低，LCOS明顯改善。有文獻[7]表明，對于心臟瓣膜病合并重度肺動脈高壓、右心衰竭的患者，術后早期應用IABP可以改善右心功能，提高手術成功率。但其機制尚不清楚，我們推測可能原因是IABP通過直接輔助左心室，改善了左心負荷，減輕肺部滲出和肺水腫，間接減輕了右心室的前負荷，起到了間接輔助右心室的作用，進而改善右心功能。

表1 IABP輔助前后血流動力學指標、尿量及多巴胺用量的變化（±s）

表1 IABP輔助前后血流動力學指標、尿量及多巴胺用量的變化（±s）

注：與 IABP輔助前比較，aP＜0.05，bP＜0.01

多巴胺（μg·kg-1·min-1）IABP 輔助前 75.5±10.2 46.5±8.5 40±8 21.5±8.6 2.1±0.2 2100±76.25 20.2±3.6 22.8±2.5 15.2±3.2 IABP 輔助 4 h 102.6±5.8a 65.5±4.5a 25±4a 16.5±6.3a 2.5±0.1a 1800±56.68a 15.5±3.2a 65.6±2.2b 5.8±1.3b停用IABP后時間SBP（mm Hg）MAP（mm Hg）MPAP（mm Hg）PAWP（mm Hg）CI（L·min-1·m-2）SVRI（dyn·s-1·cm-5）CVP（cm H2O）尿量（ml/h）110.8±7.6b 67.3±5.8a 23±5a 15.5±5.5a 3.6±0.3b 1755±54.32b 10.8±2.8b 82.6±1.9b 3.0±0.5b

總之，重度主動脈瓣狹窄瓣膜置換術后出現(xiàn)LCOS，應盡早積極應用IABP，以改善預后，降低早期死亡率。當然，本研究病例數(shù)較少，尚需積累更大樣本的病例觀察IABP對重度AS患者的臨床療效，并對IABP的具體發(fā)生機制做更深入的應用基礎研究。

［1］Lorusso R，Gelsomino S，Carella R，et al．Impact of prophylactic intra-aortic balloon counter-pulsation on postoperative outcome in high-risk cardiac surgery patients：a multicenter,propensityscore analysis．Eur J Cardiothorac Surg，2010，38：585-591．

［2］韓志偉，王亮，王曉明，等．主動脈內(nèi)球囊反搏術在冠狀動脈搭橋術后心臟泵衰竭中的應用體會．中國心血管病研究，2012，10：857-858．

［3］庾華東，陶涼，陳緒發(fā)．冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術的臨床研究．中國心血管病研究，2009，7：561-563．

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Treatment of IABP on the patients with low cardiac output syndrome after valve replacement in severe aortic stenosis

HAN Jin-song，YIN Zong-tao，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China

WANG Hui-shan，E-mail：huishanwang@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the results of intra-aortic balloon pump（IABP）on the patients with low cardiac output syndrome（LCOS）after valve replacement in severe aortic stenosis（AS）．MethodsLCOS occurred in twenty patients with severe AS after aortic valve replacement and they were given IABP therapy from January 2007 to January 2013 in general hospita1 of Shenyang military command．The hemodynamics,urine volume and dosage of dopamine were compared before and after the support of IABP．ResultsNo early death occurred after operation and all were cured．After the support of IABP，hemodynamic index improved significantly（P＜0．05），urine volume increased greatly（P＜0．01），and the dopamine dosage decreased significantly（P＜0．01）．ConclusionIABP can be effective in improving the outcome of postoperative LCOS in patients with severe AS．

Intra-aortic balloon pump； Cardiac surgery； Low cardiac output syndrome； Aortic stenosis

110016 遼寧省沈陽市，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科

王輝山，E-mail：huishanwang＠hotmail．com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．014

R654.2

B

1672-5301(2014)01-0044－03

2013-11-13）